 |
 |
 |
 |
|
||||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
“…Медицинские работники часто очень осторожно относятся к применению метадона в качестве лечебного препарата. Обычно эта озабоченность основывается на признании того, что заработная плата работников здравоохранения сравнительно низкая. Озабоченность также обусловливается существующей на различных уровнях коррупцией и боязнью того, что организованные криминальные структуры могут взять метадоновые программы под свой полный контроль”. Э. Субата Заместительное лечение в восточной Европе и Центральной АзииДо 1990 года в постсоветских странах Восточной Европы и Центральной Азии наблюдался сравнительно низкий уровень употребления опиатов. Опиаты приготовлялись в домашних условиях из сушеных коробочек мака и обычно вводились внутривенно. Будучи дикорастущим растением, мак был особенно общедоступен на южных территориях Восточной Европы (Украина) и Центральной Азии. Ситуация в странах бывшего Советского Союза резко изменилась, начиная с 1996–1997 г.г., когда на черных рынках начали появляться большие количества героина, поставляемого из Афганистана к границам вновь возникших постсоветских государств. На протяжении последних 3–4 лет в Балтийских странах, России, Беларуси и Украине цена на героин упала в 2–3 раза, сделав его широко доступным в вышеупомянутых странах для большинства молодых людей с относительно низкими доходами. Исключительно низкими сохраняются цены в центрально-азиатских странах, граничащих с Афганистаном. Во многих постсоветских странах лица, употребляющие героин, составляют 80–90% от общего числа зарегистрированных потребителей наркотиков, обратившихся за помощью в лечебные учреждения. В настоящее время в России в качестве зависимых от опиоидов зарегистрировано 254 385 человек, что составляет 88,8% от общего числа официально известных наркозависимых. В России расчетное число зависимых от опиатов лиц составляет 1,8 миллиона человек (Альтшулер, 2001). В период с 1990 г. по 2000 г. большинство бывших стран Советского Союза сохраняло (хотя очень часто с некоторыми изменениями) организационную структуру бывшей советской системы наркологического лечения, основанной в 1976 году с целью решения проблем злоупотребления алкоголем в Советском Союзе. После возникновения вышеупомянутой службы здравоохранения началась подготовка профессионалов в области психиатрии зависимости от наркотиков и алкоголя (психиатров-наркологов), которые подходили к лечению и уходу за больными в основном с биомедицинской точки зрения. В каждой стране система наркологического лечения обычно состоит из национальных, региональных и городских диспансеров (центров). В некоторых странах (например, Казахстане) до сих существует принудительное лечение по решению суда. В большинстве постсоветских стран о пациентах уже не сообщают в обязательном порядке правоохранительным органам, как это было в советские времена. Однако пациенты стараются избегать лечебные учреждения из-за недостатка дифференцированного качественного обслуживания. В большинстве стран, да и то не во всех, имеются только слабые связи с социальными службами и первичными службами здравоохранения. В большинстве постсоветских стран система наркологического лечения в основном все еще состоит из выделяемых государством ресурсов, включая стационарные и амбулаторные лечебные учреждения, структуры по сбору данных, организационные структуры и трудоустройство многих квалифицированных профессионалов, таких как врачи (наркологи), медицинские сестры и, в некоторых странах (Украина), социальные работники. Несколько наркологических лечебных центров успешно внедрили новые программы лечения, например, 12-шаговую реабилитационную программу (модель Миннесота), и адаптировали группы взаимопомощи, такие как “Анонимные алкоголики” (АА) и “Анонимные наркоманы” (АН). Другие, в дополнение к программам помощи нуждающимся, освоили программы обмена шприцов и заместительное лечение метадоном. На протяжении последних 6–7 лет в Восточной Европе и Центральной Азии инъекционное употребление наркотиков сопровождалось быстро растущим числом случаев заболевания ВИЧ/СПИД. Последнее исследование, проведенное Сетью снижения вреда центральной и восточной Европы (CEEHRN), показало, что во многих странах инъекционные потребители наркотиков (ИПН) составляют 50 % от зарегистрированных случаев заболевания ВИЧ/СПИД, в то время как в Балтийских странах и во вновь образовавшихся западных независимых государствах эта цифра составляет свыше 80 %. Таблица 1 ВИЧ/СПИД, ИПН и поддерживающее лечение в Восточной Европе и
Центральной Азии (Потребители инъекционных наркотиков, лечение ВИЧ/СИПД и первичная медицинская помощь в странах Центральной и Восточной Европы и бывшем Советском Союзе, СПСВ-ЦВЕ, 2002 год)
В исследовании CEEHRN “поддерживающее” лечение было определено как заместительное лечение, которое длилось более 3 месяцев, чтобы отличить его от лечения по прекращению приема наркотиков. Несмотря на то, что в регионе имеется сильная связь между инъекционным потреблением наркотиков и быстрым распространением ВИЧ/СПИД (“дуальная эпидемия” по Dehne, Kobyscha, 2000), доступность поддерживающего лечения для ИПН крайне ограничена. В середине 90-х годов заместительное лечение метадоном стало доступным в Балтийских странах (в Эстонии в 1997 г., в Латвии в 1996 г. и в Литве в 1995 г.), а также в Центральной Азии (2 опытных проекта в Киргизии в 2002 г.). Как сообщается в отчете CEEHRN (2002), в Беларуси, Грузии, Казахстане и Украине опытные программы поддерживающего лечения метадоном были разрешены соответствующими органами власти и ожидается, что они будут осуществлены в ближайшем будущем (2002–2003 г.г.). В соответствии с отчетом об исследовании, проведенном Сетью снижения вреда центральной и восточной Европы (CEEHRN), в начале мая 2002 года в Эстонии не было пациентов, находящихся на поддерживающем лечении, в Латвии было 85 пациентов и в Литве - 400 пациентов (CEEHRN, 2002). В Эстонии использование метадона в целях детоксикации и поддержки было инициировано в 1997 году Национальным центром превенции СПИДа в столице Таллинне. 18 марта 1998 г. Министерство социальных дел издало распоряжение “О предоставлении потребителям наркотиков поддерживающего и детоксикационного лечения на различных фазах”. В соответствии с распоряжением врачи или медицинские учреждения, имеющие лицензии на психиатрическую деятельность, могут предоставлять поддерживающее и детоксикационное лечение. В настоящее время лечение метадоном (в основном детоксикация) предоставляется в одной психиатрической больнице (Висмари, Таллинн) и в одной частной клинике “Life hope” (“Надежда на жизнь”), осуществившей детоксикацию свыше 850 пациентов. По имеющимся сведениям, из-за неясности официальной политики лечения поддерживающее лечение в Эстонии получали только 4 человека (Ярвелайд, 2001), а в 2002 году это лечение не применялось вообще (CEEHRN, 2002). В Латвии программа поддерживающего лечения метадоном была введена в Национальном наркологическом центре в Риге в 1996 году. В течение 5 лет программа не расширялась, но имела стабильное число пациентов, составляющее приблизительно 80–100 человек (Скайда, 2001). За пределами этой клиники метадон не применяется. В Литве программа поддерживающего лечения метадоном была введена Министерством здравоохранения 15 мая 1995 года. В Литве поддерживающее лечение метадоном было начато как программы с высоким порогом в 3 специализированных (наркологических) центрах и было разработано с помощью шведских экспертов. В 1997 году Министерство здравоохранения пересмотрело положения, регулирующие лечение метадоном. Новые руководящие принципы лечения метадоном были утверждены Министерством здравоохранения 23 декабря 1997 года и разрешили предоставлять лечение метадоном не только в специализированных лечебных центрах, но и в первичных учреждениях здравоохранения. В соответствии с вышеуказанными положениями право прописывать метадон получили не только психиатры, но и врачи общей практики под руководством психиатра. В Вильнюсе три первичных центра здравоохранения прописывают метадон с 1996–1998 г.г., а ответственность за лечение несут врачи общей практики при сотрудничестве со специализированным центром. Сотрудничество с терапевтами, работающими в первичных центрах здравоохранения, оказалось очень эффективным средством досягаемости изолированного цыганского меньшинства в Вильнюсе (Субата, Цуканов, 1999). Интеграция программ поддерживающего лечения метадоном в основные медицинские и социальные службы в Друскининкайском первичном центре здравоохранения (1998) и в Вильнюсе как “модель лучшей практики” была включена в сборник примеров наилучшей практики ООН “Злоупотребление наркотиками и ВИЧ/СПИД: извлеченные уроки”. В Киргизии по настоянию национальных экспертов по лечению наркозависимости и СПИДа Министерство здравоохранения Киргизии в феврале 2001 г. издало исполнительный акт “О правилах и условиях поддерживающей метадоновой терапии” (Асанов, 2001). Опытная программа была начата в марте 2002 г. в Бишкеке и Оше (50 мест в каждой). Эта программа должна быть оценена через год. В восточной Европе метадон обычно принимается под наблюдением медицинских работников в специализированных лечебных центрах. Метадон не продается в аптеках и не прописывается врачами общей практики. Ответственность за работу с пациентами, находящимися на поддерживающем лечении метадоном, несут психиатры, в некоторых случаях при сотрудничестве с врачами общей практики (Литва). Максимальная доза метадона не существует; “взятие метадона с собой” разрешается только в строго ограниченных случаях. Анализ мочи не является обязательным, но рекомендуется. Критерии вступления в программу метадонового лечения несколько отличаются (таблица 2). Таблица 2 Критерии вступления в программу метадонового лечения в постсоветских странах
В 2001 г. в Украине и Молдове был зарегистрирован подъязычный бупренорфин для лечения опиатной зависимости. Однако его применение было ограничено, поскольку политика лечения не получила ясного официального одобрения со стороны правительства. В 2002 г. бупренорфин был зарегистрирован в Литве для лечения опиатной зависимости. В 2001 году здесь было 8 программ заместительного лечения инъекционным бупренорфином (Виевский, 2001). Преобладающей моделью приема бупренорфина были внутримышечные инъекции низкой дозировки (в производимой в Украине, готовой форме). В Молдове первые пациенты приняли участие в опытном проекте в Кишиневе (Молдова) в середине 2001 г. и к середине 2002 г. лечение прошли 22 пациента. В России Федеральным законом Российской Федерации явно запрещается лечение наркозависимости при помощи опиатосодержащих лекарств. Таким образом, применение метадона и бупренорфина для лечения опиатной зависимости не разрешается. В этой ситуации в 2001– 002 г.г. при поддержке “Medicins du Monde” (Франция) трамадол замедленного действия (200–400 мг/день), синтетическое опиатное болеутоляющее средство, на опытной основе использовался государственными лечебными центрами в российских городах Астрахани и Элисте. Предварительные результаты продемонстрировали улучшение контакта между лечебными службами и пациентами, а также снижение потребления нелегальных опиатов и риска передачи ВИЧ/СПИДа (Куликов и Чаплыгин, 2002). После основания в 1976 г. системы лечения болезней зависимости наркологи традиционно сосредоточивались на лечении, целью которого было полное воздержание. Различные виды практикуемого заместительного лечения, основанного в западных странах, т.е. выписка рецептов терапевтами, продажа метадона в аптеках и “метадоновые автобусы”, вряд ли могли применяться в постсоветском контексте. Отсутствие “культурно восприимчивых” директив на национальном уровне, монографий и протоколов привело к возникновению в постсоветских странах неправильных представлений о целях и практике заместительного лечения. Медицинские работники часто очень осторожно относятся к применению метадона в качестве лечебного препарата. Обычно эта озабоченность основывается на признании того, что заработная плата работников здравоохранения сравнительно низкая. Озабоченность также обусловливается существующей на различных уровнях коррупцией и боязнью того, что организованные криминальные структуры могут взять метадоновые программы под свой полный контроль. Министерства внутренних дел и юстиции часто поддерживают такое отношение. Тем не менее, в соответствии с данными Долянской (Долянская, 2002) в 2001 году число наркологов, негативно относящихся к приемлемости поддерживающего лечения метадоном в России, снизилось до 26 % по сравнению с 86 % в 1993 году и 40 % в 1995 году. Эпидемия ВИЧ/СПИДа среди инъекционных потребителей наркотиков (ИПН), разразившаяся в России в 1995 году, была одним из ключевых факторов в изменении отношения. Выводы:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||
