Новости  О сервере  Структура  Адреса и ссылки  Книга посетителей  Форум  Чат Поиск по сайту

Кабинет нарколога _ Наркология on-line _ Прием доктора Пилюлькина _ Краткосрочная психотерапия в наркологии Ликбез _  Химия и жизнь _ Если друг оказался вдруг... _ Мифы и легенды _ Правдивые истории _ Частые вопросы _ Проверь себя _  Родительский уголок _ Родители родителям _ Ранняя диагностика _ Агитпросвет _ Место импульсивности в клинике наркологии  Закон сур-р-ов! _ Законы и нормативные документы _ Даешь систему! _  Сверхценные идеи _ Косые взгляды _ Глас народа _  Самопомощь _ Виртуальная группа _ Анонимные Наркоманы _ Сокрушающий курс _

Современные подходы к лечению зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) основаны на данных рандомизированных контролируемых исследований и включают стандарты лечения алкоголизма, опиоидной зависимости и табакокурения. Стандартов лечения кокаиновой зависимости и зависимости от каннабиноидов, а также других аддиктивных болезней, несмотря на многообещающие данные отдельных исследований, в настоящее время не существует. Российская практика лечения аддиктивных рас­стройств существенно отличается от мировых лечебных подходов многообразием используемых лекар­ственных препаратов, необоснованным применением психотропных средств и отсутствием достаточ­ной научной обоснованности принятых методов лечения.

Ю.П. Сиволап

Злоупотребление алкоголем и другими ПАВ и его неблагоприятные медицинские и социаль­ные последствия представляют одну из наибо­лее серьёзных проблем современного общества.

Лечение алкоголизма и других болезней аддиктивного круга служит главной задачей наркологии, и эф­фективность терапии во многом определяется харак­тером применяемых подходов и степенью их научной обоснованности.

В Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) нарушения психики и по­ведения, вызванные употреблением ПАВ, в зависи­мости от употребляемого вещества или группы ве­ществ представлены 10 рубриками начиная с F10 (расстройства, связанные с употреблением алкоголя) и заканчивая F19 (расстройства, связанные с упо­треблением разных ПАВ).

В соответствии с международными подходами к лечению аддиктивных болезней, отражёнными в стандартах Всемирной Организации Здравоохране­ния (ВОЗ), лишь три из них, представленные отдельными рубриками МКБ-10 — алкоголизм (F10), опиоидная зависимость (F11) и табакокурение (F17), — предполагают наличие средств специфической те­рапии и, следовательно, медикаментозное лечение.

Другой важной особенностью международных стандартов лечения зависимости от ПАВ является ограниченный перечень используемых подходов.

Основной причиной ограниченного выбора лечеб­ных средств, применяемых в мировой наркологии, яв­ляется приверженность надлежащей клинической практики (good clinical practice) принципам доказа­тельной медицины, в соответствии с которыми в ле­чебные стандарты включаются лишь те методы тера­пии, которые имеют достоверно подтверждённую клиническую эффективность.

Лекарственные препараты применяются в клини­ческой (в том числе наркологической) практике лишь при одобрении специальными контролирующими ор­ганами — Управлением по контролю качества про­дуктов и лекарств (Food and Drug Administration, FDA) в США и Европейским агентством по контро­лю лекарств (European Medicines Agency, EMA) в странах Европы — в тех случаях, когда эффектив­ность и безопасность этих препаратов доказаны ре­зультатами нескольких двойных слепых рандомизи­рованных исследований с плацебо-контролем.

В настоящее время экспертами FDA и EMA для применения в лечении алкогольной, опиоидной и ни­котиновой зависимостей одобрены (на основании данных корректных научных исследований) лишь не­многие лекарственные средства.

Протоколы лечения синдрома отмены алкоголя включают бензодиазепины и симптоматические (главным образом адренергические) средства [1].

В качестве определённой альтернативы бензодиазепинам в лечении острых алкогольных расстройств рассматриваются противосудорожные препараты, как традиционные (карбамазепин и вальпроаты), так и относительно новые (ламотриджин и топирамат) [8, 12]. По мнению автора данной статьи, недостатком противосудорожных средств в лечении алкоголизма является отсутствие седативного и снотворного эффектов и, следовательно, практическое отсутствие — в отличие от бензодиазепинов — необходимого влияния на бессонницу, часто сопровождающую отмену алкоголя у зависимых лиц.

Предупреждение рецидивов и поддерживающая терапия алкогольной зависимости осуществляются с применением трёх лекарственных средств — налтрексона, акампросата и дисульфирама [1, 2].

Опиоидная детоксикация и предупреждение реци­дивов (поддерживающая терапия) опиоидной зависи­мости, в соответствии с международными стандарта­ми, проводится с использованием различных лигандов — агонистов, частичных (парциальных) агонистов и антагонистов — опиоидных рецепторов [3, 9].

Наряду с лигандами опиоидных рецепторов в ле­чении синдрома отмены опиоидов находят примене­ние вспомогательные лекарственные средства, в пер­вую очередь, tt-2-адреномиметики — клонидин и лофексидин [4, 21].

Доказанной эффективностью в отношении табач­ной зависимости обладают никотинзамещающая те­рапия, бупропион и варениклин [7, 10, 18].

Эффективные подходы к лечению других видов аддиктивных расстройств, например кокаиновой за­висимости (F14), до сих пор являются предметом об­суждений, и соответствующие лечебные стандарты, удовлетворяющие потребностям клинической практи­ки, до сих пор не разработаны и не одобрены, несмотря на некоторые перспективы применения глутаматергических лекарственных препаратов [14, 19].

Отсутствует признанная экспертами FDA и EMA специфическая терапия зависимости от каннабиноидов (F12), хотя имеются сообщения об опре­делённой эффективности бупропиона, дронабинола, лития, флуоксетина и лофексидина [5, 20].

К сожалению, практика лечения алкоголизма и других аддиктивных болезней в нашей стране резко, и притом не в лучшую сторону, отличается от между­народных терапевтических подходов.

Применяемые в российской наркологии методы лечения зачастую не только не соответствуют стан­дартам ВОЗ, но и находятся в грубом противоречии с этими стандартами.

Система лечения алкоголизма и других видов хи­мической зависимости (к сожалению, указанные особенности нередко отмечаются и в лечении нехимических зависимостей) в Российской Федерации ха­рактеризуется следующими особенностями:

• необоснованное многообразие используемых ле­карственных препаратов без указаний на эффектив­ность и безопасность их применения, доказанные корректными научными исследованиями;
• приоритетное использование методов клиренсовой детоксикации в лечении синдромов отмены ПАВ без достаточного научного обоснования;
• необоснованное применение психотропных средств (в первую очередь, нейролептиков) с целью воздействия на так называемый синдром патологиче­ского влечения (данный психопатологический фено­мен имеет исключительно российское употребление и не рассматривается ни в одном из глоссариев и других официальных документов ВОЗ, а также авторитет­ных зарубежных руководств);
• применение методов биологической терапии и других архаичных и небезопасных вмешательств в ле­чении зависимости от ПАВ;
• толерантное и даже благосклонное отношение к «непрозрачным» методам лечения, имеющим сугубо коммерческое предназначение и основанным на вве­дении пациентов в заблуждение.
• Перечисленные особенности лечения аддиктивных расстройств в Российской Федерации объясняются следующими причинами:
• изоляция отечественной наркологии от мирового профессионального сообщества;
• крайне низкий уровень большинства российских наркологических научных исследований и научных публикаций, отсутствие современной национальной научной наркологической доктрины;
• неудовлетворительное качество образователь­ных программ в наркологии и недостаточные требова­ния к квалификации специалистов;
• нередкая подмена научных фактов моралистиче­скими и идеологическими установками;
• игнорирование принципов доказательной меди­цины и данных современных фундаментальных и кли­нических научных исследований.

Отсутствие рациональных подходов к лечению ал­когольной зависимости и других аддиктивных рас­стройств представляет одно из существенных препят­ствий к решению многих социально-экономических проблем Российской Федерации, в первую очередь, неудовлетворительного состояния здоровья россий­ских граждан, низкой продолжительности жизни и недостаточных для успешного развития страны тру­довых ресурсов.

Необходимость приведения лечебных подходов в отечественной наркологии в соответствие с междуна­родными стандартами во многом определяется тем, что показатели болезненности и летальности населе­ния нашей страны, связанные с употреблением алко­голя и других ПАВ и представленные Федеральной службой по контролю за оборотом наркотиков, мно­гократно превосходят аналогичные показатели в стра­нах Европейского союза. 

Список литературы 

1. Amato L., Minozzi S., Davoli M. Efficacy and safety of pharmacological interventions for the treatment of the alcohol withdrawal syndrome. Cochrane-Database-Syst-Rev, 2011; (6): CD008537.

2. Anton R.F., Swift R.M. Current pharmacotherapies of alcoholism: a U.S. perspective. Am-J-Addict, 2003; 12 (suppl 1): S53-S68.

3. Benich J.J. 3rd. Opioid dependence. Prim-Care, 2011; 38 (1): 59-70.

4. Bouchard G.J., Faistl K.W., Monaco J.L. Current options in the management of opioid dependence: a review. JAAPA, 2011; 24 (5): 41-50.

5. Budney A.J., Hughes J.R. The cannabis withdrawal syndrome. Curr-Opin-Psychiatry, 2006; 19 (3): 233-238.

6. Caputo F., Vignoli T., Maremmani I., et al. Gamma hydroxybutyric acid (GHB) for the treatment of alcohol dependence: a review. Int-J-Environ-Res-Public-Health, 2009; 6 (6): 1917-1929.

7. Doggrell S.A. Which is the best primary medication for long-term smoking cessation – nicotine replacement therapy, bupropion or varenicline? Expert-Opin-Pharmacother, 2007; 8 (17): 2903-2915.

8. Eyer F., Schrekenberg M., Hecht D., et al. Carbamazepine and valproate as adjuncts in the treatment of alcohol withdrawal syndrome: a retrospective cohort study. Alcohol-Alcohol, 2011; 46 (2): 177-184.

9. Fareed A., Vayalapalli S., Casarella J., et al. Heroin anticraving medications: a systematic review. Am-J-Drug-Alcohol-Abuse, 2010; 36(6): 332-341.

10. Fiore MC, Baker TB. Clinical practice. Treating smokers in the health care setting. N-Engl-J-Med, 2011; 365 (13): 1222-31.

11. Gache P. [Baclofen: the new miracle cure for alcoholism?]. Rev-Med-Suisse, 2011; 7 (302): 1458-1461.

12. Gardner E.L. Addiction and brain reward and antireward pathways. Adv-Psychosom-Med, 2011; 30: 22-60.

13. Johnson B.A. Medical treatment of different types of alcoholism. Am-J-Psychiatry, 2010; 167 (6): 630-639.

14. Kalivas P.W. Neurobiology of cocaine addiction: implications for new pharmacotherapy. Am-J-Addict, 2007; 16 (2): 71-78.

15. Leone M.A., Vigna-Taglianti F., Avanzi G., et al. Gamma-hydroxybutyrate (GHB) for treatment of alcohol withdrawal and prevention of relapses. Cochrane-Database-Syst-Rev, 2010; (2): CD006266.

16. Naranjo C.A., Knoke D.M. The role of selective serotonin reuptake inhibitors in reducing alcohol consumption. J-Clin-Psychiatry, 2001; 62 (suppl 20): 18-25.

17. Pettinati H.M. The use of selective serotonin reuptake inhibitors in treating alcoholic subtypes. J-Clin-Psychiatry, 2001; 62 (suppl 20): 26-31.

18. Raupach T., van Schayck C.P. Pharmacotherapy for smoking cessation: current advances and research topics. CNS-Drugs, 2011; 25 (5): 371-382.

19. Schmidt H.D., Pierce R.C. Cocaine-induced neuroadaptations in glutamate transmission: potential therapeutic targets for craving and addiction. Ann-N-Y-Acad-Sci, 2010; 1187: 35-75.

20. Vandrey R., Haney M. Pharmacotherapy for cannabis dependence: how close are we? CNS-Drugs, 2009; 23 (7): 543-553.

21. Wu L.T., Blazer D.G., Li T.K., Woody G.E. Treatment use and barriers among adolescents with prescription opioid use disorders. Addict-Behav, 2011; 36 (12): 1233-1239. 

© Наркология, 2011 № 12 С. 79-81

		наверх
		Copyright © "НарКом" 1998-2024 E-mail: webmaster@narcom.ru Дизайн и поддержка сайта Петербургский сайт