|
|
Полное и авторитетное описание современного состояния проблемы злоупотребления психоактивными веществами на земном шаре. Собрана воедино информация из опубликованных отчетов по здравоохранению, научных докладов, статей специалистов. Р. Дежарле, Л. Айзенберг, Б. Гуд, А. Кляйнман Злоупотребление психоактивными веществами — серьезная, широко распространенная проблема, которая наносит человечеству все более возрастающий урон. Согласно данным Доклада о мировом развитии за 1993 г., различные расстройства, связанные с употреблением алкоголя, ежегодно поражают от 5 до 10% населения земного шара; ими обусловлено приблизительно 2% суммарного глобального ущерба, причиненного всеми заболеваниями в 1990 г. [World Bank, 1993а]. Ущерб, наносимый другими психоактивными веществами, такими как героин и кокаин, трудно выразить в конкретных цифрах, однако социальные последствия злоупотребления ими становятся все более очевидными в самых разных странах по всему миру. Социальные факторы (стремительные темпы социальных преобразований и процесса урбанизации, углубляющаяся несоразмерность в уровнях благосостояния различных социальных групп) если и не служат прямой причиной употребления психоактивных веществ, то, во всяком случае, тесно связаны с этой проблемой. Суммы, вращающиеся в сфере торговли запрещенными веществами (даже при том, что сюда не входят алкогольные напитки и табачные изделия), вполне могут соперничать с доходами нефтяной промышленности. Такая торговля отнюдь не ограничивается главным образом промышлен- но развитыми государствами Севера; все большая часть «рынка» запрещенных наркотиков приходится на страны Азии, Африки и Латинской Америки. К числу проблем, стоящих перед общественным здравоохранением, относятся также широкое распространение курения (особенно среди молодежи), применение анаболических стероидов, практикуемое в среде спортсменов и культуристов, возможные злоупотребления психоактивными препаратами (полученными по рецепту, выписанному врачом, или приобретенными нелегально) и традиционными наркотиками (такими как хат), широко используемыми в некоторых странах. Людские и экономические потери, связанные с заболеваемостью и смертностью вследствие злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами, сводят на нет любую прибыль, которую может извлечь государство через введение высоких налогов на торговлю спиртными напитками и табачными изделиями (или посредством иных экономических мер). Злоупотребление психоактивными веществами взимает свою дань с человечества, внося значительную лепту в потери лет потенциальной продолжительности жизни из-за смертности от несчастных случаев и вследствие физического насилия; одурманивая молодежь, которая в результате теряет способность продуктивно работать; налагая дополнительную нагрузку на систему здравоохранения, которая и без того не в состоянии справиться со своими задачами; формируя предпосылки для деградации общества. Истощение людских и экономических ресурсов в долгосрочной перспективе перевешивает любые кратковременные выгоды. Что такое «злоупотребление» и каковы его причины?Гораздо легче описать различные параметры и общий объем употребления наркотиков, алкоголя и табачных изделий, чем определить природу, масштабы и последствия злоупотребления ими. Где заканчивается употребление и начинается злоупотребление? Злоупотребление психоактивными веществами происходит в определенном социальном контексте. Готовность индивидуума употреблять психоактивные вещества и так или иначе реагировать на их употребление определяется множеством факторов, таких как доступность веществ, культурные традиции, касающиеся их употребления, реакция со стороны общества, финансовые обстоятельства; однако немалую роль играют также фрустрация, неудачи при попытке достичь поставленных целей, внутренняя потребность уйти от тяжелых ситуаций, обусловленных социальным неравенством. О злоупотреблении психоактивными веществами можно говорить, если присутствуют признаки из числа следующих: (1) происходит ухудшение социального и экономического функционирования лица, употребляющего вещества; (2) употребление ведет к серьезным и потенциально необратимым последствиям для здоровья; (3) людей принуждают к употреблению с целью эксплуатации; 4) уровень употребления угрожает подрывом социальных устоев; (5) прекращение употребления вызывает появление явно выраженных физических и психологических симптомов отмены и иных форм расстройства здоровья; (6) индивидуум упорно стремится получить психоактивные вещества и продолжает принимать их, даже зная о пагубных последствиях их употребления. Иными словами, злоупотребление психоактивными веществами предполагает наличие определенных функциональных расстройств. Всемирная Организация Здравоохранения при разработке Международной классификации болезней (МКБ-10) сфокусировала внимание на зависимости от психоактивных веществ как важнейшем компоненте расстройств, связанных со злоупотреблением такими веществами. В этом издании, которое предназначено для целей статистики и служит диагностическим руководством при выявлении и определении физических, психических и поведенческих расстройств, специальный раздел в гл. V отведен исключительно вопросам идентификации употребления, злоупотребления и зависимости от психоактивных веществ, включая алкоголь, табак и определенные препараты, назначаемые врачом или получаемые иными путями. Здесь даны определения основных категорий (см. вставку 1); соответствующие диагнозы классифицируются с использованием пятизначного кода, позволяющего более точно отразить степень вовлеченности в употребление алкоголя, опиоидов и каннабиноидов, снотворных, стимуляторов, галлюциногенов, летучих растворителей, а также в сочетанное употребление нескольких веществ. Вставка 1. Определения терминов в соответствии с МКБ-10
Несмотря на наличие таких относительно объективных и поддающихся измерениям характеристик, нередко бывает трудно убедить как частных лиц, так и политических и государственных деятелей (включая ответственных работников, занимающихся планированием политики в сфере здравоохранения) в том, что может иметь место злоупотребление определенными психоактивными веществами. Во всем мире люди нередко отрицают факт именно злоупотребления, особенно когда есть возможность доказать, что индивидуум может (или мог) контролировать прием вещества. Чаще всего этот аргумент приводят в качестве возражения, когда речь идет о курении табака, который разрешен почти повсеместно, причем его продажа нередко осуществляется государственными монополиями или международными корпорациями при поддержке правительств. А ведь негативные последствия курения неоспоримы: этот фактор является причиной гораздо большего количества смертей, чем потребление всех остальных психоактивных веществ вместе взятых [World Health Organization, 1993с]. Термин «злоупотребление психоактивными веществами» многими воспринимается как имеющий отрицательную эмоциональную окраску, и это нередко способствует формированию весьма негативного отношения к лицам, употребляющим такие вещества, — как у медицинских работников и государственных служащих, так и у общественности. Из-за подобных стереотипных установок не получают широкой поддержки профилактические меры и усилия, направленные на оказание помощи злоупотребляющим алкоголем или наркотиками: ведь на этих людей смотрят с подозрением, считая их морально разложившимися. В сложившихся условиях позиция Всемирной Организации Здравоохранения, которая делает (прежде всего в МКБ-10) особый акцент на последствиях для здоровья, связанных с зависимостью от психоактивных веществ, может способствовать выделению большего объема средств на цели профилактики и лечения соответствующих расстройств. Употребление психоактивных веществ естественного происхождения уходит корнями в культурные традиции многих народов. Например, регулярное жевание листьев коки индейцами кечуа и аймара, живущими на плоскогорьях Анд, или периодическое жевание (и курение) опиума представителями «горных племен» каренов, акка и др., живущих в Таиланде, Лаосе и Мьянме (бывшая Бирма), должно рассматриваться скорее как «употребление», чем как «злоупотребление». Представителям некоторых народов и групп населения прибегают к приему психоактивных веществ, поскольку это помогает им переносить тяготы повседневной жизни. Такая практика часто ведет к формированию зависимости, которую, как правило, не распознают и не принимают в отношении этого расстройства никаких мер. Другие формы использования психоактивных веществ — например, во время празднования важных для сообщества событий или при участии в особых религиозных церемониях и других обрядах (таких как камлание в шаманизме или ритуалы, применяемые целителями) — не обязательно сопряжены с развитием зависимости или со злоупотреблением. Употребление психоактивных веществ не всегда является добровольным. Хотя практика выдачи работникам психоактивных веществ с целью скрасить тяжкие условия труда была некогда принята во многих странах, ныне прием таких средств для облегчения состояния при длительном изнурительном (и притом плохо оплачиваемом) труде уже не рассматривается как добровольное действие самих трудящихся: в таких случаях речь идет о принуждении к употреблению в целях эксплуатации. И действительно, выраженная психопатология и психиатрическая болезненность чаще наблюдаются при стрессовых воздействиях, если люди полагаются на психоактивные вещества, стремясь совладать со скукой и монотонностью существования, смириться с необходимостью тяжко трудиться или с неудовлетворительными жилищными условиями. Примеры можно наблюдать во многих уголках земного шара, где нелегальное внедрение и распространение употребления героина и кокаина среди подростков, а также среди полубезработных влекло за собой бедственные последствия. Бывали случаи, когда внедрение приема нетрадиционных веществ в определенных группах населения приводило к эпидемии злоупотребления. Все субстанции, которые в силу своих свойств могут стать объектом злоупотребления (запрещенные наркотики, алкоголь и табак), если смотреть на них с точки зрения политики и с позиций связанных с ними показателей болезненности и смертности, требуют разного подхода при профилактике, лечении и разработке соответствующих стратегий. Экономические аспекты, возможность эксплуатации, характер транспортировки запрещенных веществ и торговли ими, также как медицинские и психологические последствия употребления и злоупотребления, в каждом отдельном случае неодинаковы. Злоупотребление наркотическими веществами нередко является следствием резких перемен социального характера, связанных с такими факторами, как стремительная модернизация экономики и урбанизация, гражданская война, эпидемии, крайне тяжелое экономическое положение. Например, население многих стран подвержено дестабилизирующему процессу, при котором молодежь и подростки перемещаются из преимущественно сельских поселений традиционного типа в урбанизированную, космополитическую, «модернизирующую» среду. Культурный шок, психологический конфликт, обусловленный аккультурацией, утрата прежней системы ценностей, чувство собственной маргинальности, оттесненности на задворки общества (все это в совокупности сопряжено с личностным кризисом у подростка) — обычные следствия подобных переселений. Сельскую молодежь привлекает то, что представляется ей современными космополитическими ценностями и образом жизни; но стремление приобщиться к ним часто оказывается тщетным — добиться желаемого в новых условиях не удается. Когда же молодой человек сталкивается с неудачей при попытке достичь желанных целей, ему трудно совладать с этим при отсутствии необходимой поддержки и ресурсов [Heggenhougen, 1979]. В дополнение ко всему миграция в города ослабляет традиционные семейные связи и усугубляет разрыв между поколениями. Многие бывшие сельчане испытывают сильнейший стресс, поскольку им приходится бороться с трудностями в одиночку, обнаружив, что они оторвались от своей традиционной культуры, основанной на деревенской общине (с ее сетью социальной поддержки), но при этом не смогли в полной мере вписаться функционально в современную городскую среду (которая зачастую кажется гораздо более привлекательной). Таким образом, мигранты — и те, что вынуждены ютиться в «картонных поселках» и трущобах, и те, кого город принял несколько более гостеприимно, — в результате переселения испытывают ощущение неопределенности, переживают конфликты, связанные с самоидентификацией личности и с формированием чувства принадлежности к своей социальной группе; это нередко приводит к приему наркотиков, а в дальнейшем — к злоупотреблению ими. Не избавлены от давления аналогичных проблем и коренные городские жители, растущие в районах трущоб и в «картонных поселках». В некоторых странах Юго-Восточной Азии обычной формой времяпрепровождения безработной молодежи стало «шатание» по торговым кварталам. При этом зрелище окружающих со всех сторон роскошных витрин, ломящихся от соблазнительных (но недоступных) товаров, порождает переживания, сопоставимые с танталовыми муками. В такой обстановке наиболее влиятельным авторитетом для подростка становится компания сверстников, а легкодоступные и дешевые — на первых порах — наркотики (включая опиум, героин и др.) открывают ему простой путь к бегству от фрустрации, вызванной невозможностью получить желаемые блага. Некоторые ищут в наркотиках спасения от скуки пустого и бесцельного существования. Такие формы фрустрации могут привести к злоупотреблению психоактивными веществами и к актам антиобщественного поведения. Средства массовой информации нередко проводят кампании, непосредственно ориентированные на группы населения, особенно подверженные риску злоупотребления психоактивными веществами, играя на чаяниях этих людей и на переживаемом ими чувстве фрустрации (но при этом обходя молчанием вредные последствия пьянства, курения и употребления других психоактивных веществ). Финансовые возможности, ассоциируемые с программами развития в некоторых странах, а также миграции населения, сопровождающиеся разрывом традиционных связей, также внесли свою лепту в криминализацию употребления наркотиков и злоупотребления ими. Дельцы, подвизающиеся в сфере нелегальной международной торговли наркотиками, рассматривают многие сообщества как потенциальный рынок сбыта для своего товара. Особенно легкую добычу представляют для них бедняки и лица, относящиеся к маргинальным социальным фуппам, а также подростки и молодежь из всех слоев общества, подверженные давлению компании сверстников. Мощное влияние на уровень распространенности злоупотребления психоактивными веществами оказывают экономические факторы. Бреннер установил, что в периоды экономического спада и роста безработицы наблюдается подъем показателей продажи вин и пива: кривая потребления идет вверх по мере того как падает уровень экономической стабильности, при этом негативное влияние экономического спада в масштабах государства на доходы и уровень занятости населения «...четко прослеживается на протяжении последующих двух-трех лет по росту смертности от цирроза печени» [Brenner, 1975]. Фридрих Энгельс еще в XIX веке описал причинно-следственную связь между доступностью алкогольных напитков и уровнем их потребления — который, в свою очередь, определяет уровень распространенности различных нарушений здоровья и социальных проблем, обусловленных употреблением алкогольных напитков [Engels, 1969 (1854)]. В качестве примера, иллюстрирующего характерную для многих стран ситуацию, может служить Мексика, где проблема злоупотребления наркотиками особенно сложна и где сочетанное употребление одним лицом нескольких видов наркотических веществ представляет собой обычное явление [Belsasso, 1978]. Имеющиеся данные свидетельствуют, что в этой стране злоупотребление наркотиками наиболее распространено в городах; в сельской местности оно, как принято считать, не достигает масштабов проблемы, актуальной для системы общественного здравоохранения. Большинство городских жителей, злоупотребляющих наркотиками, относятся к возрастной группе от 12 лет до 21 года. Среди школьников младших классов наиболее распространено вдыхание паров растворителей и других летучих веществ; старшие и более состоятельные подростки обычно употребляют марихуану. В настоящее время наблюдается рост употребления барбитуратов и амфетаминов, причем молодые мужчины отдают предпочтение барбитуратам и транквилизаторам. На севере страны, на территориях, примыкающих к границам с Соединенными Штатами Америки, отмечается рост численности мексиканцев, принимающих героин [Ortiz etal., 1992]. Употребление психоактивного вещества с последующим злоупотреблением не начинается «с нуля» при переходе на новый вид вещества. Часто можно проследить процесс «перерастания» использования одного вида вещества в употребление другого. Как показывают материалы огромного количества исследований (охватывающих практически все регионы мира), у лиц, ныне употребляющих героин, первым веществом, с которого начинался процесс формирования привычки к использованию психоактивных средств, в подавляющем большинстве случаев (88,7%) был никотин. Эта закономерность — наряду с другими данными, подчеркивающими роль курения табака как своего рода «калитки» в мир наркотиков, — поддерживает представление о комплексе явлений, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами и с зависимостью от них, как о континууме [Navaratnam & Foong, 1989]. Значительно реже, чем табак, выступают в качестве первого употребляемого вещества алкоголь (8,9%), каннабис (2,0%) и героин (0,4%). В качестве второго вещества обычно фигурируют алкоголь (37,1%) и каннабис (38,7%), тогда как на долю опиатов (героина и морфина) приходится 13,7%. При опросе лиц, употребляющих героин, выявилась четкая корреляция между возрастом первого опыта употребления психоактивного вещества и типом этого вещества [Navaratnam & Foong, 1989]. Приобщение к приему психоактивных веществ чаще всего происходит в подростковом периоде. Первый опыт приема опиатов у большинства опрошенных имел место в возрасте от 20 до 30 лет. Информация подобного рода не только помогает понять, как происходит переход от одних видов веществ к другим и от употребления к злоупотреблению (что имеет большое значение для интерпретации имеющихся данных), но и может служить ориентиром при разработке эффективных программ профилактики [National Institute of Drug Abuse, 1992]. АлкогольАлкоголь оказывает на центральную нервную систему угнетающее действие. Вызываемые им эффекты многообразны, они варьируются в широком диапазоне: от расторможенности, снятия запретов, чувства расслабления и умиротворения — до дезадаптивных изменений в поведении (что может проявляться в форме агрессивности и склонности к насилию) и в эмоциональной сфере (депрессия), нарушений речи (которая становится смазанной и нечеткой), ступора и утраты способности к последовательным, логически обоснованным действиям. Хорошо известно, что длительное и чрезмерное употребление спиртных напитков ведет к серьезным и необратимым психотическим состояниям, белой горячке (алкогольный делирий) и алкогольным галлюцинозам [Argandofla, 1993]. У нас нет достоверных данных по оценке в соответствии с критериями МКБ-10 характера и степени тяжести последствий злоупотребления алкоголем в странах незападного типа, однако материалы ряда исследований дают основания судить о том, каких масштабов достигла там эта проблема. По всем признакам, потребление алкогольных напитков в странах с культурными традициями йезападного типа продолжает расти неослабевающими темпами [Babor, 1993; Sugar et al., 1992]. По оценкам Дэвида Кумбса и Джеральда Глобетти [Coombs & Globetti, 1986], от 15 до 20% взрослых граждан стран Латинской Америки являются алкоголиками или употребляют алкогольные напитки в чрезмерных количествах. Алкогольные напитки стали основным товаром при развитии рыночной экономики во многих государствах [Engels, 1969 (1854)]. Алкогольные конгломераты — крупные монополистические объединения — в странах Запада и кое-где в остальном мире предприняли решительные шаги к завоеванию значительной части иностранных рынков, а также к приобретению за рубежом винокуренных заводов, предприятий по розливу напитков и точек розничной торговли. Крупные производители лоббируют принятие выгодного для них налогового законодательства. Прорыв на рынки развивающихся стран алкогольных напитков и завоевание там доминирующего положения происходит стремительными темпами. Исключительно высокими темпами растет импорт в страны Африки, Азии и Латинской Америки как крепких спиртных напитков, так и пива: объемы поставок этих видов товара в указанные регионы составляют соответственно 15% и 25% общемирового импорта [Singer, 1986]. Китай и Чили наряду со странами Запада ныне входят в число крупнейших в мире производителей и экспортеров алкогольных напитков. Цифры, характеризующие объем экспорта и импорта, следует дополнить данными по объемам местного производства, которые быстро увеличиваются по мере того, как национальные и транснациональные корпорации прилагают усилия для расширения своих рынков. Экономические аспекты производства и потребления алкоголя распространяются за пределы официального коммерческого рынка, в рамках которого компании-производители стремятся свести к минимуму любые ограничения и контроль и где фактически подавляется некоммерческое производство спиртных напитков. Даже сельское, «домашнее» пивоварение превращается в источник прибыли (см. вставку 4.2). Жители многих деревень договариваются между собой, кому будет позволено варить пиво к очередному из знаменательных событий — ведь если всякий раз это будет делать один и тот же человек, то в выигрыше окажется только его семья. Кое-где пивоварение в большей степени является предметом конкуренции, чем сотрудничества. Например, в Восточной Африке были созданы так называемые «магазины Помбо» — в тех местностях, где домашнее пиво производится для продажи за пределами своей округи. В некоторых сельских регионах это стало мощным экономическим фактором с негативными социальными последствиями. Вставка 2. Употребление алкогольных напитков и пьянство в Восточной Африке
Правительства в общем сознают негативное воздействие злоупотребления алкоголем на развитие нации, однако экономические выгоды в виде налогов в казну для государства и в форме прибыли (как законной, так и незаконной) для торговцев служат рычагом, препятствующим принятию действенных мер для снижения доступности и уровня потребления алкогольных напитков (см. вставку 4.3), а тем самым и для уменьшения вклада этого фактора в усугубление социальных проблем, таких как дорожно- транспортные происшествия, распад семей, проявление насилия, неполноценное питание. Угроза ухудшения питания населения именно в связи с упомянутой причиной все острее ощущается, в частности, в Нигерии: здесь все большая доля урожая зерновых (в особенности кукурузы) идет на нужды пивоварения; лучшие угодья, наиболее квалифицированная рабочая сила и другие ресурсы все больше используются для выращивания зерна, предназначенного для производства алкогольных напитков. Хотя правительства (как уже отмечалось) в принципе признают отрицательные последствия вредных привычек — как в человеческом, так и в социальном плане, — побудить их перейти к активным действиям, скорее всего, удастся лишь представив конкретные цифры, убедительно доказывающие, что экономический ущерб от потребления населением алкоголя и от курения (в частности, издержки на содержание пациентов в больницах и заключенных в тюрьмах, потери рабочих дней, поврежденное оборудование — и наряду со всем этим миллионы искалеченных жизней) сводит на нет, а нередко и превышает суммы налогов, получаемых с продажи вино-водочных и табачных изделий. Разумеется, этот стимул окажется особенно эффективным, если руководители государства действительно заинтересованы в благополучии своих граждан и стремятся предоставить им адекватное социальное обеспечение.
Вставка 3. Злоупотребление алкоголем в Чили
Использование алкоголя в качестве средства упрочения власти над рабочей силой имеет давние традиции. Африканские рабочие-сезонники пьют, чтобы заглушить свои страдания и не замечать монотонности работы, а многие работодатели фактически поощряют прием алкоголя, невзирая на его негативное влияние на производительность труда [Singer, 1986]. С точки зрения нанимателей, наличие местной пивоварни представляет собой «полезный механизм для стабилизации рабочей силы» [Doyal, 1979]. Поглощая заработок рабочего, алкоголь усиливает его зависимость от нанимателя, крепче привязывая к рабочему месту. В Африке разложение традиционного уклада и форм политической жизни — наряду с одновременной ломкой системы трайбализма (приверженности к племенной обособленности) — являлось для колониальных властей приоритетной задачей в сфере управления. Поэтому колониализм и основная часть его наследия внесли свой вклад в проблему злоупотребления алкоголем. Уолкотт в своей публикации рассказывает о том, как в Булавайо (Родезия, ныне Зимбабве) режим белых поселенцев организовал муниципальные «пивные скверы» для чернокожих рабочих; распитие пива в таких скверах «облегчало контакт и способствовало формированию социальной солидарности; оно позволяло развеять некоторую враждебность, порожденную племенной замкнутостью, и преодолеть фрустрацию; оно поднимало настроение, делало жизнь богаче, помогало принимать вещи такими, какие они есть» [Wolcott, 1974]. Китайские культурные традиции акцентируют внимание на социальном аспекте процесса приема алкогольных напитков; выпивка в одиночку здесь не поощряется [см.: Lin & Lin, 1982]. Китайцы почти всегда совмещают употребление спиртного с приемом пищи и в соответствии с традициями китайской медицины считают алкоголь целительным средством. Чуть ли не ритуализованная практика произнесения тостов во время застолья стимулирует социальное взаимодействие и способствует укреплению дружеских связей, помогая к тому же регулировать частоту приема алкоголя и количество выпитого. Примечательно, однако, что даже и при таких в общем благоприятных предпосылках из Китая поступают данные, свидетельствующие, что начиная с 1982 г. неуклонно растет употребление алкогольных напитков среди городского населения; следует также обратить внимание на различия в показателях по разным районам страны [Shen, 1987]. Очень велика разница между уровнями потребления в городе и в деревне; можно предположить, что это связано с сохранившейся в сельской местности возможностью поддерживать традиционные социальные связи, разрушенные в городах. Распространенность алкоголизма, по наиболее свежим данным (представленным Институтом психиатрии Пекинского медицинского университета), среди городского населения составляет 6,61%, а среди сельского — 0,83% [Shen, 1987]. Согласно результатам исследования, проведенного в 1991 г. в девяти городах Китая с охватом 44920 человек в возрасте от 15 до 65 лет, распространенность алкоголизма составляет в среднем 3,7%; пиковый уровень показателя приходится на возрастную группу от 40 до 60 лет; выявлены значительные различия в зависимости от рода занятий и уровня профессиональной квалификации: среди рабочих показатель достигает 6,88%, среди специалистов — 1,769% [Shen et al., 1992]. Последнее дает основания предполагать, что сельские жители (для которых типичен более низкий уровень образования и доходов) представляют собой группу повышенного риска. Изучение положения в других странах показывает, что распространенность алкогольной зависимости и связанных с ней осложнений достигла масштабов, чрезвычайно ощутимых для общественного здравоохранения. Например, в Шри-Ланке, по некоторым оценкам, 5-10% всех случаев госпитализации связаны с употреблением алкоголя. Имеются данные, что среди молодежи и женщин зрелого возраста все больше распространяется экспериментирование с различными токсичными веществами, вызывающими состояние опьянения [Agahi & Spencer, 1982; Aldy et al., 1985; Suwanwela & Poshyachinda, 1986]. В африканских регионах, лежащих к югу от Сахары, злоупотребление алкоголем все больше распространяется среди женщин — даже в мусульманских странах, где прием алкоголя категорически запрещен (что порождает явление «скрытого пьянства»). Пока еще соматические, психические и нейропсихиатрические последствия злоупотребления алкоголем наблюдаются главным образом среди африканцев мужского пола [Asuni, 1964], но если африканки будут продолжать потреблять алкоголь такими же темпами, то они могут пострадать гораздо серьезнее, поскольку, по имеющимся данным, женский организм более уязвим перед токсическим действием алкоголя [Schenker& Speeg, 1990]. Чрезмерное употребление алкоголя (доходящее до злоупотребления) может приводить к различным неблагоприятным последствиям. Рей и Чандрашекхар провели обследование 1984 пациентов мужского пола, госпитализированных в стационар Национального института психиатрии и неврологии в Бенгалуру (Индия), применив к ним Мичиганский скри- нинговый тест для выявления алкоголизма [Ray & Chandrashekhar, 1982]. На момент обследования 6,1% всех лиц, помещаемых в это учреждение, поступали туда с диагнозами расстройств, связанных с употреблением алкоголя. Тем не менее результаты обследования свидетельствуют, что на самом деле алкоголизмом страдают 19% госпитализированных. По сравнению с непьющими у лиц с зависимостью от алкоголя среди близких родственников оказалось больше случаев алкоголизма, социопатии и депрессии. В докладе Королевского колледжа врачей освещается влияние алкоголя на нервную, пищеварительную и эндокринную системы, причем среди особенно серьезных последствий выделены заболевания поджелудочной железы, сердца, легких и печени [Royal College of Physicians, 1987]. Кроме того, связанные с неадекватным питанием состояния пограничного характера, которые в иных условиях могли бы и не проявиться в виде выраженных соматических или психических заболеваний, на фоне чрезмерного употребления алкоголя чаще принимают форму серьезных расстройств. Неумеренное употребление алкогольных напитков сопряжено также с пеллагрой, «периодическими психозами», спонтанной гипогликемией, циррозом печени. Хотя заболеваемость циррозом не является надежным индикатором, позволяющим судить об уровне потребления алкоголя населением, сравнительные данные о смертности от этого заболевания по странам Америки и Карибского бассейна [Edwards et al., 1994] наглядно свидетельствуют об ужасающих последствиях воздействия алкоголя (табл. 1). Таблица 1. Смертность от цирроза печени в странах Северной и Южной Америки
В материалах Миддлбелтского исследования сообщалось, что в Нигерии проблемы социального, психологического и производственного характера среди пьющих наблюдаются значительно чаще, чем среди непьющих [Obot, 1988; цит. в: Obot, 1990]. При изучении историй болезни в четырех психиатрических больницах Нигерии за период с 1984 по 1988 гг. было установлено, что употребление алкоголя является одним из основных факторов, провоцирующих развитие психозов органического происхождения [Obot & Olaniyi, 1989; цит. в: Obot, 1990]. В подавляющем большинстве случаев сочетанного употребления одним лицом нескольких психоактивных веществ в число этих веществ входит и алкоголь; по масштабам общего ущерба, наносимого психическому здоровью, он уступает разве что каннабису. Серьезные врожденные расстройства комплексного характера (такие как алкогольный синдром плода) — которые могли бы быть легко предотвращены — проявляются как нарушением когнитивных функций, так и физическими дефектами, что ограничивает возможности человека, в частности его трудоспособность. Негативные последствия употребления алкоголя как женщинами, так и мужчинами репродуктивного возраста хорошо изучены и подробно освещаются в странах Запада, однако в научной литературе других регионов мира этому аспекту не уделяется достаточного внимания. Между тем назрела потребность изучить влияние таких врожденных расстройств на трудоспособность населения. Среди наиболее серьезных негативных последствий злоупотребления алкоголем, попадающих в поле зрения общественного здравоохранения, доминируют несчастные случаи, убийства и самоубийства [Babor, 1993]. Акуда, выявив сильную корреляцию между употреблением алкоголя, проституцией и воровством в странах Восточной Африки, высказывает предположение, что здесь также имеет место прослеживаемая в странах Запада связь между употреблением психоактивных веществ и преступностью (включая сопутствующее насилие) [Acuda, 1985]. Проституция и воровство не только ведут к формам поведения, сопряженным с повышенным риском заболеваний, — они сами по себе являются такими формами поведения. Они влекут за собой повышенную заболеваемость и смертность, их спутниками являются, в частности, венерические заболевания, СПИД, насилие (по отношению к другим или к самому себе) и психологические последствия различных травмирующих воздействий. С алкоголем, по-видимому, связано больше случаев буйного, агрессивного поведения, чем с каким бы то ни было иным психоактивным веществом [Киа & Ко, 1991]. Наличие связи между употреблением алкоголя и насилием убедительно подтверждено целым рядом исследований, проведенных в разных странах. Такая зависимость прослеживается как в отношении намеренных насильственных действий, так и применительно к неумышленно нанесенным травмам в результате несчастного случая. В Папуа-Новой Гвинее в период с 1962-го по 1980 г. потребление пива каждые четыре-пять лет удваивалось; это сопровождалось 400%-м ростом смертности в результате дорожно-транспортных происшествий, а также заметным повышением смертности и травматизма вследствие таких причин, как отравление метиловым спиртом, повреждения, нанесенные тупым предметом, ножевые и огнестрельные ранения. Нигерия, где отмечается заметное увеличение потребления алкоголя, занимает первое место в мире по количеству автомобильных аварий [Cherpitel, 1993; Cook, 1990; Gureje & Olley, 1992; Rosovsky & Lopez, 1986]. Рост числа убийств, наблюдаемый во многих странах, нередко является следствием употребления алкоголя и наркотиков, в особенности в городских кварталах, населенных беднотой, и среди национальных меньшинств [Sugar et al., 1991]. Эта связь отражает влияние злоупотребления психоактивными веществами на поведение. В Колумбии убийство занимает верхнюю ступень среди причин смертности населения, что в значительной степени является результатом обстановки насилия, сопутствующего нелегальной торговле запрещенными наркотиками [Sugar et al., 1991 ]. Жертвами мафиозных разборок нередко становятся члены семей их участников и случайные свидетели. Во всем мире широко распространено такое явление, как избиение жен их мужьями-алкоголиками. В Азии жертвами подобных избиений нередко становятся, кроме того, родители, братья и сестры алкоголиков (не проявляющих склонности к агрессивному поведению в трезвом состоянии, как свидетельствуют данные по крайней мере одного исследования), реже подобному обращению подвергаются дети [Киа & Ко, 1991 ]. В других регионах особенности местной культуры также в значительной степени определяют, кто именно оказывается объектом физического насилия и почему. Например, как указывает антрополог К.Финклер, в Мексике часто случается, что пьяный мужчина избивает свою жену, но при этом он никогда не поднимет руку на мать, сестру или детей [Finkler, 1993]. Замужние женщины в малых семьях чаще жалуются на агрессивные действия со стороны мужа, чем те, которые живут в больших семьях, — по-видимому, такие условия проживания выступают в роли защитного фактора. Кроме того, женщины, вносящие определенный вклад в семейный доход, в большей степени избавлены от жестокого обращения в контексте употребления психоактивных веществ кем-либо из членов семьи. Кокаин и героинУпотребление кокаина и героина влечет за собой серьезные последствия для здоровья и социальные проблемы, а поскольку прием таких веществ подвергается осуждению со стороны общества и потому осуществляется скрытно, попытки вмешательства всегда запаздывают; не дают ощутимого эффекта и профилактические мероприятия. Употребляющие подобные наркотики подвержены риску умереть от передозировки, заразиться инфекционными заболеваниями, в том числе СПИДом, стать жертвой насилия, а также приобрести тяжелые расстройства деятельности систем кровообращения, пищеварения и дыхания. Связь между самовведением инъекционного героина и ВИЧ-инфекцией вызывает серьезную обеспокоенность у работников системы здравоохранения и в широких кругах общества, тем более что эта проблема больше всего затрагивает подростков и молодежь (в особенности мужского пола). У лиц, употребляющих кокаин, особенно в виде «крэка» (так называют кристаллический кокаин, употребляемый путем курения. — Ред.), могут возникать острые нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, требующие неотложного оказания медицинской помощи; дети, рожденные женщиной, употреблявшей кокаин во время беременности, часто появляются на свет с тяжелой патологией. Кроме более явных осложнений, наблюдаемых у потребителей наркотиков или у пассивных реципиентов (в случае действия наркотика на плод во внутриутробном периоде развития или же на грудного младенца — через материнское молоко), существует реальная опасность длительной, нередко хронической инвалидности, в частности вследствие нейропсихиатрических расстройств (см. вставку 4). Вставка 4. Употребление героина в Пакистане
Стремительный рост мирового производства листьев коки в начале 80-х годов, а также нелегального ввоза кокаина в Соединенные Штаты, Канаду и Европу между 1983 и 1985 гг. совпал с ростом количества случаев смерти от причин, связанных с употреблением кокаина, в Северной Америке и Западной Европе (наиболее драматичным примером стала «эпидемия», охватившая тогда округ Дэйд во Флориде). В свою очередь, в Боливии стабилизация показателей, характеризующих связанную с кокаином смертность, была зарегистрирована в 1982-1983 гг. — как раз в период, когда эта страна пострадала от сильнейшей засухи, которая привела к снижению производства кокаина. Можно ожидать аналогичной корреляции между производством кокаина и смертностью в тех странах со слаборазвитой экономикой, в которых он сейчас занимает ведущую позицию среди употребляемых психоактивных веществ. Для Африки, например, кокаин является новым видом наркотика. Начиная с единственного случая упоминания об употреблении в Нигерии кокаина лицами из группы экспатриантов в 1981 г. [Ebie & Pela, 1982], сообщения, касающиеся употребления этого наркотика, все чаще появлялись в средствах массовой информации страны и стали обычным явлением, как только нигерийцы вышли на высший уровень международной торговли запрещенными видами наркотиков. При сочетанном употреблении нескольких психоактивных веществ в их числе часто присутствуют также кокаин и героин. Фактически имеет место тенденция к одновременному приему наркотиков двух видов, поскольку один из них оказывает чрезвычайно мощное действие, а другой требуется для того, чтобы «сбить» эффект. Распространение такой практики имеет серьезные практические следствия для системы охраны психического здоровья и социального обеспечения [Baasher, 1989]. Кардиотоксическое действие кокаина является основной причиной скоропостижной смерти. Хорошо известно негативное влияние этого наркотика на поведение: имеются убедительные данные о проявлениях агрессивности и случаях физического насилия после его приема. Вопрос об ущербе, причиняемом плоду при внутриутробном действии на него кокаина (в особенности такой формы, как «крэк»), подлежит выяснению, однако в случаях, когда беременная женщина злоупотребляет этим наркотиков, существует повышенный риск необратимого поражения центральной нервной системы у ребенка, что ведет к нарушению развития когнитивных функций. В некоторых публикациях описан тератогенный эффект внутриутробного воздействия кокаиновых метаболитов. АмфетаминыПсихоактивные вещества, стимулирующие деятельность центральной нервной системы, в большинстве случаев употребляются ради ощущения прилива дополнительной энергии, а также ради вызываемых ими позитивных эмоций или эйфории. Студенты во время Экзаменационной сессии, водители фузовиков в дальнем рейсе, фермеры и домашние хозяйки глотают «мозговые таблетки», жуют зерна колы или принимают различные амфетамины, чтобы почувствовать бодрость, повысить концентрацию внимания и быстроту реакции, поддержать активность [Smart et al., 1981]. Однако помимо желаемого эффекта такие стимуляторы вызывают появление определенных психологических симптомов, таких как раздражительность, тревога, мрачные предчувствия. При длительном приеме высоких доз может развиться параноидальный психоз со слуховыми и зрительными галлюцинациями [Oviasu, 1976]. Молодые люди склонны к приему амфетаминов, в том числе в сочетании с барбитуратами. ИнгалянтыОсобый паттерн употребления психоактивных веществ, связанный с девиациями социального поведения и с делинквентностью, — вдыхание паров некоторых видов летучих веществ, из которых, например, в Судане предпочитается бензин, а в странах Латинской Америки (в Мексике, Бразилии и др.) — растворители красок, сапожный крем и синтетический клей [Baasher, 1989; Belsasso, 1978]. В Мексике злоупотребление ингалянтами представляет собой одну из наиболее серьезных проблем, связанных с психоактивными веществами. Вдыхание паров растворителей практикуется также в индейских резервациях Канады и среди аборигенов Австралии [Cameron & Debelle, 1984]. По имеющимся данным, в Мексике среди жителей в возрасте от 14 до 24 лет 0,31% (т.е. трое на каждую тысячу) постоянно применяют ингалянты [Belsasso, 1978]. Однако эти цифры не охватывают две группы повышенного риска — бездомных, а также детей и подростков до 14 лет, среди которых вдыхание паров летучих веществ особенно широко распространено. Как показали исследования, проведенные непосредственно в местах проживания населения в различных районах Мексики, дети нередко приобщаются к употреблению ингалянтов очень рано — с пяти- шести лет [Belsasso, 1978]. Последние данные позволяют выделить несколько основных тенденций: ингалянты обычно употребляются во все увеличивающихся дозах; с возрастом процент практикующих этот вид употребления психоактивных веществ уменьшается, при этом место ингалянтов обычно занимают алкогольные напитки и марихуана; наблюдается отрицательная корреляция между употреблением ингалянтов и уровнем образования, при этом возраст и количество лет учебы тесно взаимосвязаны [Cravioto et al., 1992]. Систематически практикуемое вдыхание паров летучих веществ вызывает тяжелые поражения центральной нервной системы, печени, почек, костного мозга; кроме того, существует значительная вероятность скоропостижной смерти в результате единственного случая. Об этом свидетельствуют результаты исследования «Молодежь и наркотики», а также материалы 20-го заседания Экспертного комитета по вопросам зависимости от наркотиков, цитируемые в публикации Аргандоньи [Argandona, 1993]. По некоторым оценкам, 3-5% чилийских детей (в возрасте от 8 до 15 лет) из низших социально-экономических слоев общества систематически «нюхают клей» [World Bank, 1993]. Как доказывают материалы исследования, которое провели Солис и Вагнер, имеется статистически значимая разница между теми, кто употреблял только ингалянты, и теми, кто, начав с них, затем стал принимать наряду с этим и другие наркотики [Solis & Wagner, 1992; цит. в: National Institute of Drug Abuse, 1992]: примечательно, что 76% относящихся к первой группе обращались за медицинской помощью менее чем через два года после начала употребления ингалянтов, тогда как 68% представителей второй группы предпринимали такую попытку через два года и более после первого приема наркотика. Анаболические стероиды и лекарственные препараты, отпускаемые по рецептуАнаболические стероиды оказались причастными к рассматриваемой здесь проблеме с тех пор, как спортсмены, культуристы и другие лица стали практиковать их прием для увеличения объема и мощи мускулатуры. Во многих случаях это привело к злоупотреблению, что влекло за собой серьезные осложнения как медицинского, так и психологического характера. Под эгидой Всемирной Организации Здравоохранения, которая ввела в действие всемирную программу по выявлению злоупотреблений препаратами, назначаемыми врачом, было проведено углубленное изучение последствий нетерапевтического использования анаболических стероидов (наряду с другими лекарственными средствами, которые потенциально могут стать предметом злоупотребления) [World Health Organization, Programme on Substance Abuse, 1993Ь]. Особую опасность представляет склонность к агрессивным действиям с применением физического насилия, связанная с приемом анаболиков. Такое поведение может сформироваться в результате сложного взаимодействия между фармакологическим влиянием этих веществ и определенными чертами личности [Pope & Katz, 1990]. Злоупотребление психотропными лекарственными средствами (для которого создают условия как неадекватная практика назначения лекарств, так и уличная торговля незаконно приобретенными фармакологическими препаратами, отпускаемыми по рецепту) — явление, известное на протяжении десятилетий. В прошлом оно отмечалось в связи с использованием барбитуратов и опиоидов. Позднее стали поступать сведения о злоупотреблении малыми транквилизаторами (многие из которых способны вызывать зависимость), что стало следствием назначения их на слишком длительный срок или в чрезмерных количествах. Более тщательное выявление и регистрация фактов злоупотребления бензодиазепинами, связанных как с неадекватным назначением, так и с незаконной продажей, позволили составить представление о наиболее распространенных паттернах злоупотребления психотропными препаратами. Установлено, что предметом злоупотребления являются бензодиазепины, снотворные препараты кратковременного действия, традиционные барбитураты и транквилизаторы. КаннабисМногие нигерийские психиатры полагают, что от 20 до 50% мужчин, госпитализируемых в психиатрические отделения больниц страны, страдают психозами, вызванными употреблением каннабиса (наркотика, приготовляемого из конопли индийской) [см.: Ebie & Pela, 1982]. Среди нигерийцев, поступающих в такие отделения, чаще встречается диагноз токсического психоза (связанного с приемом продуктов каннабиса), чем шизофрении [Odiase, 1980; цит. в: Ebie & Pela, 1982]. Если все это соответствует действительности, то следует предположить очень высокий уровень распространенности употребления каннабиса среди молодых мужчин, которые составляют большинство в группе пациентов, помещаемых в стационар в связи с психотическими расстройствами. В ряде публикаций сообщалось, что в Уганде каннабис, по-видимому, вызывает психические нарушения различной степени выраженности, в том числе явные психотические расстройства [см.: Asuni, 1964; Boroffka, 1960], однако это не получило подтверждения при дальнейших исследованиях [см.: Nevadomsky, 1982; Ebie & Pela, 1982]. На частоту и степень тяжести случаев интоксикации вследствие приема каннабиса влияют различные факторы, включая силу действия доступных в конкретной местности препаратов; это следует учитывать при сравнении поступающих из разных стран данных о токсическом действии каннабиса [Nahas, 1971]. ХатДо недавнего времени хат (catha edulis forsk) не считался настолько вредным, как алкоголь или наркотики [Dhadphale& Omolo, 1988]. Хат — сельскохозяйственная культура, играющая важную роль в экономике стран Восточной Африки, рынки его экспорта существуют в других регионах Африканского континента и на Среднем Востоке. В Сомали, Эфиопии и Кении хат употребляют во всех слоях общества, приучаясь жевать его с детства, лет с восьми; по имеющимся данным, в Эфиопии его использует более 85% всего населения. В Сомали 10-25% постоянных потребителей хата составляют женщины. Наркотическое действие хата, по описаниям, заключается в вызываемых им легкой эйфории и возбуждении, которые нередко сопровождаются болтливостью и даже логореей (речевым недержанием). Иногда это состояние прогрессирует, переходя в гипоманию; чтобы купировать его, некоторые прибегают к приему алкоголя, седативных препаратов или транквилизаторов. Психоз как таковой, согласно выводам, сделанным М.Дхадфале и О.Е.Омоло на основании результатов обследования нескольких сотен потребителей хата в Кении, возникает только в тех случаях, когда лицо, регулярно принимающее хат, значительно превышает привычную для него норму; таким образом, наличие или отсутствие подобных осложнений, очевидно, зависит от дозы [Dhadphale & Omolo, 1988]. В этой стране среди постоянных потребителей хата такой психоз чаще всего наблюдается в условиях стрессовых жизненных ситуаций, которые служат поводом для употребления хата в большем количестве [Kalix, 1987]. После прекращения приема хата состояние постепенно нормализуется. В соответствии с традиционными для соответствующей культуры взглядами считается, что хат оказывает «благотворное действие» на человека, в частности повышая трудоспособность, а негативные побочные эффекты сводятся исключительно к случаям, когда его жуют в слишком больших дозах, — тогда развивается параноидное психотическое состояние. Некоторые антропологи утверждают (признавая при этом возможность определенных негативных последствий как для здоровья, так и для благосостояния людей), что благодаря установившейся в обществе практике контролируемого использования хата практически нет данных, которые указывали бы на широкое распространение злоупотребления им [Kennedy, 1987]. Постоянному приему хата сопутствует целый ряд явлений, многие из которых выступают также как факторы, повышающие вероятность развития психоза. Это плохой аппетит, ведущий к истощению и повышенной восприимчивости к заболеваниям, обезвоживание организма, оппортунистические инфекции, сокращение времени сна (депривация сна), раздражительность, запоры, беспокойное, возбужденное состояние. Кроме того, жевание хата может вызывать изъязвление слизистой оболочки полости рта, кардиоваскулярные побочные эффекты (по типу наблюдаемых при употреблении амфетаминов), желудочно-кишечные расстройства. Есть данные об увеличении количества дорожно-транспортных происшествий, случившихся по вине водителей, находящихся под действием хата. При совмещении приема алкоголя с употреблением хата существует высокая вероятность развития острых психотических симптомов; такое сочетание сопряжено с угрозой для жизни. Исследователи рекомендуют проводить разграничение между умеренным и чрезмерным употреблением хата, указывая, что лишь в последнем случае имеет место повышенный риск появления психических нарушений [Omolo & Dhadphale, 1987]. Но как бы там ни было, следует отметить, что поскольку привычка жевать хат требует определенных денежных затрат, она может быть отнесена к числу факторов, которые способствуют коррупции, ведут к дестабилизации обстановки в семьях, подталкивают к проституции. Данные о заболеваемости и смертностиУпотребление алкоголя и иных психоактивных веществ оказывает значительное влияние на заболеваемость и смертность, но не обязательно ведет к развитию зависимости. Противоречивая позиция общества по отношению к лицам, злоупотребляющим психоактивными веществами, и к самому этому явлению, которому сопутствует стигма (своего рода социальное клеймо), а также криминальный характер торговли наркотиками — эти факторы, присутствующие практически во всех странах, повсюду мешают наладить систематический, непрерывный сбор точных, объективных и сравнимых данных [World Bank, 1993а]. Кроме того, данные, полученные при эпидемиологических исследованиях, проводимых во многих странах, не поддаются сопоставлению из-за расхождений в критериях отбора и применяемых методиках, а также из-за отсутствия общепринятой стандартизованной терминологии, например на базе МКБ-10. Следовательно, провести достаточно точную дифференциацию между различными уровнями употребления психоактивных веществ и зависимости от них пока не представляется возможным. Данные о количестве изъятого у наркодельцов товара слишком часто используют для оценки масштабов торговли наркотиками, а затем на основании этой информации нередко выносят суждение о распространенности употребления наркотиков и злоупотребления ими. Подобный подход к сбору данных вряд ли обеспечит материал для выводов о характере соответствующей проблемы, которые представляли бы практическую и теоретическую ценность для системы здравоохранения и для клинической практики. Особое положение занимают некоторые вещества, использование которых находится под влиянием своего рода «социального маркетинга» (существует определенное давление общества, поощряющее их прием; спрос на них всячески стимулируется производителями, организующими широкомасштабные рекламные кампании, и т. д.), имеющего тенденцию затушевывать различия между употреблением и злоупотреблением [Senay, 1991]. Наглядный пример — маркетинговая деятельность, разворачивающаяся вокруг табачных изделий и алкогольных напитков, в рамках которой крайне редко уделяется внимание вопросу о злоупотреблении. Реагируя на эту проблему, Всемирная Организация Здравоохранения ведет разработку системы глобального мониторинга для выявления, оценки и прогнозирования влияния, которое оказывает на здоровье населения планеты употребление психоактивных веществ и злоупотребление ими. Оперативная система по отслеживанию тенденций злоупотребления (ATLAS) будет предоставлять данные наблюдений, которые должны послужить основой для разработки стратегий (как национального, так и глобального масштаба), направленных на предотвращение распространения и снижение уровня злоупотребления психоактивными веществами [World Health Organization, Programme on Substance Abuse, 1992]. В последнее время система по наблюдению за использованием психоактивных веществ была внедрена в странах Центральной Америки, а также в Панаме и Доминиканской Республике в соответствии с методикой, разработанной Панамериканской организацией здравоохранения и Межамериканской комиссией по контролю за злоупотреблением психоактивными веществами, образованной при Организации Американских Государств. Оценить размах проблемы злоупотребления психоактивными веществами с экономической точки зрения сложно, поскольку основная часть связанных с ней затрат и прибылей относится к сфере теневой экономики. Нередко мы говорим о барышах, которые получают воротилы наркобизнеса, сбывая запрещенные наркотики в Европе и Северной Америке. Хотя извлекаемые из подобных операций доходы, несомненно, весьма солидны, нужно также иметь в виду, что для экономики нелегальной торговли наркотиками огромное значение имеет связь между политикой, проводимой странами «первого мира», и их влиянием на страны с низким уровнем дохода. Вывоз и продажа по низким, «демпинговым» ценам табачных изделий, перепроизводство алкогольных напитков, предоставление «перевалочной базы» для перевозимых средств производства наркотиков, внесение дисбаланса в обычное соотношение сил на мировом рынке с целью стимулирования производства опиума и листа коки — все это грани экономики глобального рынка психоактивных веществ, на котором прибыль получают те, кто его контролирует, а потребители (и общество, к которому они принадлежат) неизменно остаются в убытке. Вторжение героина на полуостров Индостан и прилегающие территории принесло баснословную наживу кучке дельцов ценой тяжкого ущерба, причиненного миллионам людей, которые страдают от злоупотребления наркотиками, насилия, а также развала экономики своих стран. Этот пример наглядно показал, как сложившаяся в рамках определенной культуры, приемлемая для населения традиционная практика использования определенных психоактивных веществ может быть смята под давлением экономических факторов и навязанных представлений и предпочтений. Подытоживая сказанное, следует отметить, что масштабы злоупотребления психоактивными веществами во всем мире оцениваются, в лучшем случае, весьма приблизительно. Так, в США Национальный комитет по сбору данных об употреблении наркотиков готовит ежегодные обзоры о незаконном обороте наркотиков, исходя из сведений об объеме перевозок, о численности лиц, употребляющих наркотики, о количестве изъятых психоактивных веществ и сырья, а также из оценки размера площадей, используемых для культивации соответствующих культур, и объемов производства сырья и готовой продукции [Montagne, 1991]. Однако публикуемые показатели не подвергаются ни ретроспективной валидизации, ни контролю методом статистической выборки. Мишель Монтань предостерегает против излишнего доверия к подобным цифрам. «Некоторые оценки, используемые при подсчетах, — пишет он, — устарели; сведения о ценах и чистоте товара неточны; первичные данные, которые закладываются в основу подсчетов, не публикуются, и всю эту методику справедливо критикуют как «анализ посредством согласования», при котором окончательный вывод формулируется в результате переговоров между организациями и учреждениями, участвующими в этом процессе» [Montagne, 1991:278; цит. в: President′s Commission on Organized Crime, 1986:343]. Исключительно трудно оценить в точных показателях ущерб, который обусловлен заболеваемостью и смертностью, связанными с употреблением психоактивных веществ; человеческие страдания, которые несет с собой это явление, неизмеримы. Употреблению психоактивных веществ сопутствуют бытовое насилие, жестокое обращение с детьми, самоубийства, преступления против собственности, бандитизм и другие формы насилия. Неоспоримо наличие тесной взаимосвязи между экономическими проблемами, распадом семей и динамикой взаимоотношений в локальном сообществе. Авторы исследования, проведенного в Мексике, описывают конкретные случаи, показывающие, что семьи, где нарушены функциональные связи, нередко вынуждают детей-подростков уходить из дома и усваивать в качестве жизненных ценностей формы поведения, идущие вразрез с общепринятыми социальными нормами [Cravioto et al., 1992]. Эти подростки, чувствуя себя отвергнутыми своими жестокими родителями, примыкают к группам, где находят приятие; этих ребят привлекает и то, что в подобных компаниях «плохо» означает «хорошо» [Cohen, 1964]. Членство в таких группах, как правило, сопряжено с приобщением к употреблению психоактивных веществ, в особенности алкоголя и ингалянтов [Oetting et al., 1988]. Как отмечалось выше, употребление запрещенных психоактивных веществ наносит тяжкий урон как богатым, так и развивающимся странам; иллюстрацией может служить ситуация, сложившаяся в Пакистане (см. ранее вставку 4), где 1,5 млн чел. употребляют героин; это результат стремительного распространения этого наркотика, появившегося в стране в 70-е годы [Aslam, 1989; Gossop, 1989]. При выборочном опросе бразильских школьников 24% сообщили, что в течение последнего месяца вдыхали пары растворителей [Carlini-Cotrim & Carlini, 1988]. Снижение спроса или ограничение предложения?Вопрос о выборе подхода к решению проблемы злоупотребления психоактивными веществами вызывает дискуссии, участники которых обычно разделяются на два лагеря: одни считают, что нужно добиваться снижения спроса на такие вещества, другие предлагают направить усилия на всемерное ограничение предложения. Очевидно, впрочем, что следует предпринимать активные наступательные действия и на том, и на другом фронте, однако мы убеждены, что стратегическим направлением должна стать прежде всего борьба за сокращение спроса. Ведь именно спрос поддерживает рынок, что делает наркобизнес прибыльным даже в условиях, когда введение запретов и энергичные акции по выявлению и уничтожению плантаций сырьевых культур ведут к росту затрат со стороны поставщика. Деятельность, направленная на понижение спроса, включает в себя комплекс мер (проводимых как на индивидуальном уровне, так и с широкими слоями общества), которые призваны довести до населения информацию об опасности злоупотребления психоактивными веществами и способствовать выработке у людей внутренней установки на неприятие психоактивных веществ, формированию психологического настроя на сопротивление чьим бы то ни было попыткам приобщить к употреблению таких средств. Усилия по ограничению предложения чаще всего получают поддержку со стороны правоохранительной системы государства; применяются главным образом такие меры, как введение запрета, уничтожение плантаций сырьевых культур, суровые наказания для уличенных в распространении и употреблении наркотиков. Однако работники наркологических служб, члены обществ по профилактике наркомании (а также многие другие лица, причастные к проведению антинаркотической политики) практически едины в своем мнении о том, что никакие усилия, направленные на снижение поставки, не позволят искоренить злоупотребление психоактивными веществами. В общем, меры по ограничению предложения, как показывает опыт, не срабатывают. Паттерном употребления и поставки в значительной мере определяется подход к разработке политики по отношению к данному явлению. Если некоторые жители страны являются зависимыми от определенного психоактивного вещества и данное явление не воспринимается как вредоносное, это вряд ли будет стимулировать к принятию мер по ограничению употребления соответствующего вещества. Если же с употреблением связаны повышенная заболеваемость и смертность, а власти предержащие не получают от реализации вещества никакой прямой выгоды, то скорее всего будет принята установка на проведение политики, направленной на сокращение или пресечение употребления. Например, продажа сигарет представляет собой важный компонент международной торговли. Хотя в Западной Европе и Северной Америке потребление табака сокращается, во многих других регионах мира оно растет. Производители табака в Соединенных Штатах при поддержке правительства, стремящегося увеличить экспорт и снизить дисбаланс в торговле, ведут активный поиск рынков сбыта за океаном. Сейчас потребление табака населением на африканских территориях, расположенных к югу от Сахары, ежегодно возрастает в среднем на 2%, а в других регионах мира — еще более высокими темпами. Такая тенденция — результат проведения мощных и к тому же практически не контролируемых рекламных кампаний. Последующий рост уровня заболеваемости и смертности носит угрожающий характер. Повышение уровня смертности отмечается в Индии, Гонконге, Китае и Южной Африке. Практикуемые разными государствами превентивные меры и стратегии, направленные на снижение уровня злоупотребления психоактивными веществами, очень разнообразны. Так, во многих исламских странах сохраняет юридическую силу запрет на употребление алкоголя, предписанный Кораном еще четырнадцать столетий назад [Baasher, 1981]. Республика Джибути, стремясь справиться с проблемой употребления хата, не ограничивается принятием мер в пределах страны, а принимает активное участие в соответствующих коллективных акциях регионального и более широкого масштаба. К чему может привести неосмотрительный подход к решению сложной задачи снижения спроса и предложения, показывает ход развития событий в Пакистане после принятия в 1973 г. закона, запрещающего употребление опиума. Запрет оказался неэффективным; на сцену вышел героин (являющийся производным опиума), который вскоре занял ведущие позиции в сводках о злоупотреблении наркотиками. Такой результат был обусловлен влиянием нескольких факторов. Действия по борьбе с поставкой наркотиков и выявлению случаев их употребления не были надлежащим образом скоординированы, отсутствовало четкое распределение функций между соответствующими учреждениями и организациями, а органы самоуправления на местах вообще были не подготовлены к участию в реализации разработанных в верхах мер (впрочем, их привлечение и не предусматривалось). Лечебные и реабилитационные службы оказались не в состоянии справиться с невиданным наплывом лиц, употреблявших опиум, которые в создавшихся условиях обращались за помощью. При таких обстоятельствах многие, откликнувшись на предложение наркоторговцев, стали употреблять героин, нелегально поставляемый из- за рубежа; это еще больше осложнило ситуацию. В конце 70-х годов было признано, что Боливия, Колумбия и другие страны Южной Америки обладают огромным потенциалом для расширения площадей плантаций кокаинового куста и увеличения производства листа коки и кокаина. В настоящее время во всем мире только двум странам — Перу и Боливии — в соответствии с международными соглашениями разрешено легально культивировать коку для фармацевтических нужд. Эти же две страны являются самыми крупными источниками нелегальной поставки листьев и пасты коки, используемых для производства кокаина. Переработка сырья в кокаин осуществляется в основном в Колумбии. В табл. 2 представлены сведения о масштабах культивирования листа коки и об уничтожении плантаций кокаинового куста в Южной Америке (по данным Национального института по вопросам злоупотребления психоактивными веществами), в табл. 3 отражена динамика производства листа коки во всем мире. Таблица 2. Данные о культивировании листа коки и об уничтожении плантаций кокаинового куста в Южной Америке
Таблица 3. Мировое производство листа коки
В последнее время большая часть сообщений о нелегальных перевозках кокаина и торговле им раскрывает связь между этим явлением и сопутствующими ему социальными проблемами, такими как преступность. Аналогичная ситуация наблюдается и в отношении героина. По сравнению с системой, сложившейся вокруг нелегальной торговли героином и марихуаной, подпольные сети, занимающиеся поставкой кокаина, лучше организованы; кроме того, их география шире. Международная торговля кокаином достигла такого уровня, что становится все труднее провести разграничение между странами — производителями сырья, странами-переработчиками, странами, территория которых используется для транзитных перевозок товара, и странами-потребителями. Кокаин приобретает все большую популярность в Европе, в некоторых странах Среднего Востока и даже Африки (в частности, в Нигерии). В ряде публикаций утверждается, что рост потребления кокаина за последние 15 лет объясняется введением (особенно в США) жестких мер по контролю за использованием других препаратов стимулирующего действия, таких как амфетамины [Inciardi, 1987]. Попытки правительств стран Африки сократить объемы ввоза в свои страны кокаина и героина не дали ощутимого эффекта. Лица из числа граждан Нигерии и других африканских государств на протяжении многих лет вовлечены в сеть нелегальной транспортировки каннабиса — как внутри своих стран, так и в международных масштабах, — а с начала 80-х годов нигерийцы включились и в торговлю героином и кокаином. Так, по данным Высокой Комиссии Великобритании, в 1986 г. 65% всего героина (в партиях от 50 г и более), изъятого в аэропортах этой страны, ввозилось именно из Нигерии [Obot, 1990]. Первый случай изъятия кокаина сотрудниками Таможенно-акцизного управления Нигерии был зарегистрирован в 1982 г., в дальнейшем количество таких случаев возросло до 123 в 1982 г. (так в оригинале. —Пер.). Поначалу территория страны служила главным образом перевалочной базой при транспортировке наркотиков из стран- производителей, расположенных в Южной Америке и Юго-Восточной Азии, в Западную Европу и Северную Америку; теперь же значительная часть товара оседает в Нигерии, где образовался свой потребительский рынок. В настоящее время уровень потребления кокаина и героина молодыми нигерийцами остается высоким, несмотря на принимаемые меры. Законы, направленные на решение проблемы злоупотребления наркотиками, издаются в Нигерии с конца 50-х годов, однако запреты не принесли ощутимых результатов. Законодательство предусматривает суровые наказания — вплоть до смертной казни и длительных сроков тюремного заключения — за продажу, хранение или употребление опиума, кокаина и других опасных наркотиков. Однако наличие соответствующих юридических актов, даже если они применяются на практике, зачастую мало что дает для обуздания роста злоупотребления наркотиками. Например, реальнагй перспектива провести немало лет за решеткой не отбивает у нигерийцев охоту продолжать заниматься нелегальными перевозками «тяжелых наркотиков» и торговлей ими, и даже отбыв срок, они возвращаются к этой деятельности. Поскольку сфера наркобизнеса, охватывающая весь мир, представляет собой очень сложно организованную систему, где действуют структуры, обладающие внушительной мощью (наиболее могущественными из них являются наркокартели), борьба с этим явлением исключительно трудна. Это породило практику «дежурного реагирования», которое выражается во введении формальных запретов и уничтожении плантаций или посевов сырьевых культур; правительства прибегают к подобной тактике без какой-либо уверенности в эффективности принимаемых мер — просто ради того, чтобы можно было считать, что они «что-то делают». Пока предпринимаются попытки сократить поступление наркотиков, противник, в свою очередь, изыскивает обходные пути, чтобы, одолев препоны, продолжать распространение наркотиков. В качестве примера подобного образа действий может служить информация, приведенная в одном из последних докладов об изменении формы наркоторговли между Индией и ее соседями. Индийские контрабандисты — торговцы наркотиками на протяжении многих лет переправляли героин на Запад, однако после введения действенного запрета на этот наркотик они перешли на поставку материалов, необходимых для производства героина, в те страны, где его производство прекратилось из-за введения мер контроля. Повышение в этом регионе спроса на уксусный ангидрид, который используется при производстве героина, является следствием оказания давления на страны Золотого Треугольника (Лаос, Таиланд и Мьянму) со стороны региональных и западных агентств по борьбе с наркобизнесом. Поставщики обслуживают сейчас наркокартели в Пакистане, Афганистане (где политический хаос делает контроль невозможным) и Мьянме (где, по имеющимся сообщениям, правительство само вовлечено в незаконный бизнес), поставляя им крупные партии уксусного ангидрида. Этот химикат доставляют в Пакистан через пустыню Тар на верблюдах, а оттуда переправляют в другие страны. При этом используются те же древние пути, по которым контрабандисты веками переправляли золото, оружие и пряности. Войскам трудно обеспечить контроль за местностью, а наблюдение с воздуха пока не используется (экономика фактически выигрывает от торговли с отрядами повстанцев в районах вдоль индийской границы). Хотя за последние два года объем перехвата героина на границе с Пакистаном снизился, перехват уксусного ангидрида увеличился; это свидетельствует, что экономические стимулы делают риск оправданным. Научно-исследовательский институт социальной защиты ООН провел сравнительное исследование с целью оценить эффективность влияния социально-правовых мер по профилактике и контролю на взаимосвязь между криминальным поведением и употреблением психоактивных веществ [Asuni & Bruno, 1984]. Изучению подвергались данные по Аргентине, Бразилии, Коста-Рике, Японии, Иордании, Италии, Малайзии, Сингапуру и Соединенным Штатам. Была выявлена тесная связь между потреблением наркотиков с сопутствующей преступностью — и позицией общества по отношению к этой проблеме. В охваченных исследованием странах сильно различаются как характеристики потребления наркотиков, так и социально-правовая система. Не совпадает в разных странах и вид психоактивного вещества, которое рассматривается как наиболее мощный криминогенный фактор (например, в Аргентине и Коста-Рике это каннабис и психотропные фармакологические препараты, в Японии — амфетамины, в Иордании — гашиш, в Малайзии и Сингапуре — героин, в остальных странах — кокаин). Не выявлено никакой корреляции между степенью жесткости системы социально-правовых мер и масштабами употребления психоактивных веществ вкупе с сопутствующей преступностью. Неформальные контролирующие системы (такие как семья, церковь, школа, производственный коллектив) в большинстве из обследованных стран, по-видимому, не оказывают сколько-нибудь заметного влияния на связь между потреблением наркотиков и криминальным поведением. Как вытекает из полученных данных, социальные факторы более ощутимо воздействуют на эту связь, чем психологические. Этот вывод явился неожиданностью для многих стран, которые при разработке профилактических программ исходят из противоположных посылок. Нередко государства сосредоточиваются на одной из граней проблемы, упуская из виду другие важные аспекты. Так, Нигерия, по-видимому, решительно настроена на борьбу с распространением запрещенных наркотиков, но при этом (как уже отмечалось) здесь практически не обращают внимания на угрозу, исходящую от незапрещенных веществ, в особенности алкоголя. На сегодняшний день в Нигерии нет национальной программы по сокращению употребления алкоголя и профилактике алкоголизма. Отсутствуют также скоординированные правительством действия в поддержку соответствующих программ, направленных на снижение спроса, и исследовательской деятельности по изучению этой проблемы. С точки зрения интересов охраны здоровья населения очевидно, что вопросы злоупотребления разрешенными психоактивными веществами, включая алкоголь, не должны отодвигаться в сторону при разработке мер, направленных на решение проблемы злоупотребления запрещенными веществами. В качестве одного из путей к решению проблемы злоупотребления запрещенными наркотиками, и прежде всего — к сокращению связанной с этим явлением преступности (в особенности если меры по снижению спроса и предложения оказываются неэффективными), нередко предлагают легализовать такие вещества, среди которых героин, кокаин и марихуана. Подобные предложения всегда поднимают целый пласт серьезных вопросов политического, правового и социального плана. Устранение экономической заинтересованности, стимулирующей организаторов нелегальной торговли наркотиками, откроет «безопасные» пути доступа к этим веществам для тех, кто не может или не желает отказаться от их употребления. Кроме того, в качестве веского аргумента в поддержку принятия стратегии легализации обычно выдвигается тезис о снижении связанной с нелегальным употреблением наркотиков заболеваемости, включая СПИД и туберкулез. Случаи, когда легализация принимается в полном объеме, крайне редки, и происходит это, как правило, лишь в странах, где общество относительно однородно и где имеются адекватные системы медицинского обслуживания и социального обеспечения (например, в Нидерландах или в некоторых кантонах Швейцарии). Хотя легализация не предлагает кардинального решения проблемы злоупотребления наркотиками, стоит все же тщательно рассмотреть этот вариант, не отвергая его с ходу. Совсем недавно в качестве этического принципа и практической тактики проведения работы с лицами, злоупотребляющими наркотиками, был предложен подход с позиций «смягчения вреда» (т.е. сведения к минимуму негативных последствий). Это направление в деятельности системы общественного здравоохранения делает упор на оказание помощи при сохраняющих юридическую силу законах, которые предусматривают наказание за распространение, хранение и употребление запрещенных наркотиков. Конкретные системы существенно различаются между собой в деталях; в целом ситуация обычно такова: лицам с зависимостью от психоактивных веществ может быть разрешен доступ к наркотикам, при этом, как правило, распределение в большей или меньшей степени контролируется, а клиентов настойчиво побуждают пройти курс лечения. На клиентов системы не распространяются юридические санкции, которые в то же время активно применяются к наркоторговцам, наркокурьерам и ко всем остальным лицам, причастным к явно противозаконной деятельности, связанной с наркотиками. Программами «смягчения вреда» предусматриваются обмен шприцев и проведение поддерживающей терапии метадоном. Среди важных преимуществ стратегии «смягчения вреда», о которых сообщают ее сторонники, — снижение криминальной активности потребителей наркотиков, обусловленной их стремлением раздобыть средства на очередную дозу, и сдерживание распространения ВИЧ-инфекции и туберкулеза [Heather et al., 1993]. В некоторых странах основное внимание уделяется снижению спроса на наркотики и с этой целью прилагаются значительные усилия для организации лечения и реабилитации наркоманов. Интересный опыт изложен в докладе о Сингапурской антигероиновой программе [McGlothlin, 1980]. Данная система включала в себя широкомасштабную стратегию, основанную на принуждении, в соответствии с которой все лица, подозреваемые в приеме наркотиков, были обязаны пройти соответствующие лабораторные исследования. Тех, у кого анализ мочи дал положительные результаты, помещали в специализированные реабилитационные центры, где к ним применялась интенсивная терапевтическая программа, призванная внушить «навыки дисциплины, основы социальной ответственности и трудолюбия». После выписки пациенты в течение двух лет находились под принудительным наблюдением: от них требовалось каждые пять дней являться на консультации для устного отчета и сдачи анализа мочи. Хотя имеются данные о том, что в подобных случаях тяжелый наркотик иногда замещался кан- набисом, психотропными препаратами и алкоголем, все же остается констатировать, что эпидемию распространения героина, очевидно, удалось остановить. Опыт Сингапура — процветающего города-государства с авторитарной политической системой — вряд ли поддается обобщению. Но этот пример стимулирует поиски эффективных стратегий. Некоторые государства, в частности Таиланд, предпринимали целенаправленные действия по укреплению служб первичной помощи и по интеграции функций выявления и лечения лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, в структуру общей системы здравоохранения [Suwanwela & Poshyachinda, 1980; обзор других примеров государственных программ, направленных на снижение потребления наркотиков и алкоголя, см. в работе: Edwards & Arif, 1981]. Вопрос о том, насколько успешны подобные программы, нередко вызывает споры ввиду отсутствия четких, объективных методов оценки. Несмотря на явную неэффективность стратегий, ориентированных на снижение поставки наркотиков, политика снижения спроса на те из психоактивных веществ, которые могут стать предметом злоупотребления, все еще практически повсюду недооценивается, не получая необходимого финансового подкрепления и достаточной поддержки. Хотя создаются и совершенствуются лечебные и профилактические службы, а на программы по снижению спроса выделяются как будто бы немалые средства, при сравнении размеров ассигнований, предназначаемых на различные нужды, становится очевидным, что задаче снижения спроса почти во всех странах не придается большое значение, и она не пользуется высоким приоритетом при распределении ресурсов. Такой относительный дисбаланс свидетельствует о недопонимании потенциальной эффективности стратегий снижения спроса на наркотики, о наличии конфликтующих политических интересов в сфере борьбы со злоупотреблением психоактивными веществами, а также о полувоенном подходе к решению проблемы, при котором злоупотребление психоактивными веществами рассматривается как явление, не имеющее никакого отношения к службам здравоохранения и социального обеспечения. Для достижения эффективности деятельности, направленной на снижение спроса, необходимо оценить восприимчивость местных сообществ, признать профилактическое звено важной составной частью единой системы мероприятий и служб, предоставить людям соответствующие возможности и полномочия (стимулируя их к принятию осознанных решений и формируя чувство ответственности), разработать продуманные, учитывающие культурный контекст, приемлемые для жителей конкретной местности программы, нацеленные на предотвращение или сокращение употребления веществ, которое потенциально может перейти в злоупотребление. Лишь когда все эти условия будут выполнены, можно будет реально продвинуться — как на уровне общей стратегии, так и в сфере практических действий — к решению задачи ограничения употребления наркотиков. Спрос на наркотики и алкогольные напитки может культивироваться определенными сложившимися формами практики, традициями, которые придают их употреблению привлекательность и открывают представителям групп повышенного риска легкий доступ к этим психоактивным веществам, создавая условия для их употребления. С подобным порядком нужно покончить. Ясно, что стратегии, реализуемые в социальной, политической и экономической сферах, должны работать на ограничение употребления наркотиков и алкоголя, а не способствовать злоупотреблению ими. Должно быть прекращено действие экономических стимулов, побуждающих к использованию наркотиков и алкоголя в целях эксплуатации. Стремясь добиться таких изменений в потреблении алкоголя и других психоактивных веществ населением, которые способствовали бы снижению сопутствующей заболеваемости и смертности, не следует грубо вмешиваться в традиционное для данной культуры использование алкоголя и психоактивных веществ или пытаться внедрить жесткую систему запретов и репрессивных мер исходя из абстрактных моральных представлений и норм. Подходы к лечениюВ области лечения лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами (как и в сфере деятельности, ориентированной на понижение спроса на психоактивные вещества), ныне идет процесс становления. Даже в богатых странах Запада лечение таких пациентов редко вписывается в комплексную систему медицинской помощи; оно зависит от специфических интересов и варьирующегося в широких пределах финансирования; сказывается также отсутствие хорошо разработанной, последовательной теоретической базы. Стигма, сопутствующая злоупотреблению психоактивными веществами, создает препятствия на магистральном направлении развития лечебных программ. Всемирная Организация Здравоохранения предложила схему, определяющую последовательные стадии организации наркологических служб [World Health Organization, 1991Ь]. При разработке этого плана было принято во внимание, что поскольку правительства при ограниченном объеме средств должны стремиться дать максимум возможного максимальному количеству нуждающихся в помощи, большинство служб для лиц с проблемами, обусловленными употреблением алкоголя и других психоактивных веществ, настроены в большей степени на предоставление временного облегчения, чем на излечение; иными словами, это скорее паллиатив, чем целительное средство. Оказание помощи людям, злоупотребляющим психоактивными веществами, не может существовать в отрыве от других составляющих системы обслуживания населения или от правовой системы. За пределами Европы и Северной Америки, как и во многих странах Запада, система уголовного правосудия слишком часто оказывается основным «местом обслуживания» таких лиц, причем без какого-либо содействия их лечению или реабилитации. Там же, где планируются соответствующие меры, очень важно, чтобы этот процесс охватил все уровни государственной структуры и социальных группировок: чтобы работа была эффективной, она должна проводиться с локальными сообществами по месту проживания населения, с семьями, а также индивидуально с отдельными лицами. В большинстве стран с низким уровнем дохода— даже в тех, где проблема злоупотребления психоактивными веществами стоит остро и ее наличие признано обществом, — «официальные» лечебно-реабилитационные центры не соответствуют потребностям, находятся в неудовлетворительном состоянии и не справляются со своими задачами (как и в странах с высоким уровнем дохода). Неэффективность их работы становится очевидной, если оценивать достигнутые результаты по частоте рецидивов среди «пролеченных» лице зависимостью, не охватываемых программами непрерывной комплексной поддержки. Нередко такие учреждения представляют собой не более чем центры детоксикации; многие из тех, кто испытал на себе их «благотворное действие», вскоре возвращаются к приему психоактивных веществ. Единственный ощутимый (да и то временный) благотворный эффект в подобных случаях состоит в том, что для получения «кайфа» такому «пролеченному» на протяжении нескольких последующих месяцев будет достаточно меньшей дозы наркотика, чем до лечения; соответственно сократятся и его ежедневные денежные расходы на приобретение вещества. К числу особенно перспективных подходов относится метод индивидуального подбора мер лечебного воздействия, отвечающих особенностям конкретного случая и целям данного лица. Здесь прежде всего требуется точно сформулировать проблему клиента, с тем чтобы можно было испробовать именно те формы оказания помощи, которые будут способствовать наиболее эффективному решению поставленной задачи. Так, для клиента с зависимостью от героина наилучшим вариантом может оказаться использование поддерживающей терапии метадоном в сочетании с индивидуальным психологическим консультированием. Клиенту с алкоголизмом может принести наибольшую пользу курс детоксикации с последующей профессиональной реабилитацией и консультированием членов семьи. Распределение клиентов по конкретным видам лечения позволит накопить данные, помогающие выявить наиболее востребованные и действенные меры, что будет способствовать повышению эффективности лечения и обеспечит поддержку со стороны общества [Pickens & Fletcher, 1991]. Движения самопомощи и связанные с ними программы все чаще выступают в качестве главной опоры при лечении. Во многих местах официальные и общепринятые формы лечения лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, сосуществуют с программами самопомощи. Такие движения, деятельность которых, как правило, не требует больших материальных затрат, обеспечивают непрерывную помощь, открывают возможность идентифицировать себя с группой равных, предлагают поддержку и к тому же (по сравнению с официальными службами) воспринимаются как менее стигматизирующие. Большинство программ самопомощи финансируются не из бюджета, и это наряду с добровольным характером их деятельности позволяет сделать их более приемлемыми для клиентов; они лучше вписываются в культурный контекст; участие в таких программах клиент может совмещать с другими видами лечения. Ввиду неадекватности официальных служб, а также по определенным мотивам социально-культурального характера и из соображений конфиденциальности во многих странах лица с зависимостью от психоактивных веществ все больше стали обращаться к так называемым альтернативным видам помощи (см. вставку 4.5). В Азии и других регионах для лечения зависимости применяется акупунктура. Широко используются также терапия верой, медитация, йога и другие методы, уходящие корнями в культурные традиции, а также народная медицина [Bourne, 1975; Heggenhougen, 1984]. В Пакистане лечением пациентов с зависимостью занимаются специально обученные «юнани хаккимы» (традиционные для мусульманских стран целители). Народные врачеватели лечат пристрастившихся к героину и опиуму в Мьянме, Лаосе, Малайзии и других странах [Westermeyer, 1973, 1979]. Шейхи — руководители мусульманских сект— в Судане пользуют людей с зависимостью (а также психически больных) в специальных меджидах. Различные формы участия служителей культа в реабилитационной работе со страдающими зависимостью от психоактивных веществ широко распространены и в других странах мира. Вставка 5. Альтернативные формы лечения зависимости от психоактивных веществ
Один из характерных примеров — деятельность буддистских монахов в Таиланде, которые лечат лиц с зависимостью в монастырях [Vichai et al., 1978]. Их подход сочетает проповедь, направленную на внушение основных положений религиозного учения, и применение методов традиционной тайской медицины. Многие из этих монахов прошли курс обучения в Центре традиционной тайской буддистской медицины в Ват Фо — королевском буддистском монастыре в столице Таиланда Бангкоке. Веками в этой стране монахи лечили различные недуги, обусловленные причинами социального, психологического или спиритуалистического характера, а в последнее время стали заниматься и реабилитационной работой с лицами, которые злоупотребляют психоактивными веществами. Специально для этой цели был реконструирован Ват Там Краборг — монастырь, расположенный в ста милях (около 161 км. — Ред.) к северу от Бангкока. Здесь еще в 1960 г. под руководством настоятеля, пользующегося среди своих последователей репутацией святого, начали практиковать такое лечение. Обычный курс продолжался минимум десять дней (в большинстве случаев дольше); монахи назначали своим подопечным настои трав, вызывающие рвоту и усиленное потоотделение, а также проводили с ними своего рода психологическое консультирование и занятия, направленные на изучение идей религиозного учения и усвоение заповедей. Перед выходом из монастыря пациентов заставляли поклясться именем Будды, что они никогда больше не будут принимать наркотики. В свете информации об успехе, которым пользовался этот метод лечения, представляется непонятным, по какой причине его применение было временно приостановлено. Способность акупунктуры снижать тягу к приему наркотиков и смягчать симптомы отмены в период детоксикации (и после нее) путем стимуляции «легочных точек» на ушной раковине пациента была открыта доктором Веном с коллегами в Гонконге в начале 70-х годов [Wen & Cheung, 1973]. Такая иглорефлексотерапия облегчает состояние при детоксикации и во многих странах широко применяется для этой цели [Patterson, 1974; Sainsbury, 1974]. Однако сама по себе она не является эффективным средством при реабилитационной работе, о чем свидетельствует большое количество случаев проявления синдрома отмены после курса лечения. В Малайзии — как и в других странах мира, где плюрализм медицинских методов является нормой, — до сих пор используется множество традиционных для данной культуры подходов и народных методов врачевания, причем некоторые из них вот уже более ста лет применяются для лечения опиумной зависимости [Gimlette & Thomsen, 1939]. В последнее время малайские народные целители — бомо — играют ведущую роль в лечении наркотической зависимости, в особенности у лиц, употребляющих героин. Хотя у каждого бомо своя методика, все же можно выделить некоторые общие принципы (см. также вставку 5). Почти все бомо настаивают на том, чтобы в период лечения пациент жил вместе с ними. Все они используют настои трав (правда, с различной рецептурой) на стадии детоксикации, а в некоторых случаях назначают прием этих снадобий еще на определенный срок (до месяца) по истечении этого периода. В некоторых странах появились перспективные программы по оказанию помощи злоупотребляющим психоактивными веществами детям, брошенным своими родителями. Например, в Мексике внедрена программа, в соответствии с которой детей, занимающимся вдыханием паров растворителей, помещают на воспитание в семьи [Belsasso, 1978], обеспечивая их таким образом жильем, питанием, обучением в школе и поддержкой. Их лечение осуществляется в плане корректировки поведения; ребенка поощряют прекратить употребление растворителей. Курс длится в течение года, после чего ребенка либо возвращают домой, либо обеспечивают какими-то альтернативными формами воспитания. В Бразилии аналогичная программа, ориентированная на корректировку поведения, осуществляется в рамках программы охраны психического здоровья; к сожалению, ввиду огромных масштабов проблемы и отсутствия поддержки со стороны семьи она оказалась неэффективной — за исключением тех случаев, когда у ребенка уже имеется определенная сеть поддержки. ПрофилактикаПоскольку невозможно путем запрета искоренить все факторы, способствующие приему психоактивных веществ, постольку лечение никогда не сможет удовлетворить потребности всех тех, кто злоупотребляет психоактивными веществами и в связи с этим нуждается в помощи. Таким образом, в деятельности по всемерному сокращению масштабов злоупотребления психоактивными веществами стратегическим направлением является профилактика. Выбор правильного подхода к решению задач профилактики очень сложен. В заявлении Всемирной Организации Здравоохранения освещены наиболее важные вопросы, относящиеся к профилактике. «Профилактическая работа на местном уровне, — говорится в этом документе, — не заменит соответствующей общенациональной политики. Мероприятия, разработанные и проводимые непосредственно на местах в рамках действующего законодательства и организационных структур, дополняют программу, осуществляемую на общегосударственном уровне, и способствуют проведению в жизнь общегосударственной политики в данном вопросе. Кроме того, профилактическая работа на местном уровне может вносить свой вклад в формирование базы для дальнейшего развития и совершенствования деятельности на общегосударственном уровне, выявляя конкретные актуальные проблемы, помогая накапливать информацию, порождая и предлагая к распространению положительно зарекомендовавшие себя модели» [World Health Organization, 1990]. Многие рассматривают первичную профилактику как самое перспективное направление в борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами. Некоторые пробуют применять просветительную работу по линии охраны психического здоровья с использованием поэтапной схемы: предоставление первоначальной информации и общих ориентиров, консультирование, затем тренинг навыков соответствующего поведения. Такой подход преследует цель защитить отдельных индивидуумов и семьи от употребления психоактивных веществ, ведущего к злоупотреблению, а также привлечь общественность к участию в профилактической деятельности и в работе, направленной на решение существующей проблемы [Solis & Wagner, 1992]. Одним из важнейших компонентов любой кампании по профилактике злоупотребления психоактивными веществами является просветительная работа с широкими слоями населения, направленная на информирование об опасностях, связанных с этим явлением. Соответствующие программы должны, в частности, включать распространение материалов о последствиях употребления алкогольных напитков, курения табака, приема анаболических стероидов, а также тех психоактивных веществ, которые обычно принято определять как запрещенные наркотики. Пока, к сожалению, нет конкретных данных о том, материалы какого типа наиболее эффективны, — этот вопрос нуждается в проведении дополнительных исследований. Однако представляется очевидным, что они должны соответствовать культурному контексту и чутко реагировать на специфику местных проблем. Пропагандистские материалы, вызывающие страх перед психоактивными веществами, часто оказываются неэффективными. Бывает также, что просветительная работа успешно обеспечивает повышение уровня осведомленности населения, однако это не влечет за собой желаемых изменений в поведении. Это относится и к формам поведения, связанным со злоупотреблением психоактивными веществами, включая опасные виды сексуальной практики, сопряженные с повышенным риском ВИЧ-инфицирования. В определенной культурной среде проведение досуга часто ассоциируется у подростков с «рискованным поведением» (например, с потенциальной возможностью распития спиртных напитков или приема наркотиков), и как раз такие формы времяпрепровождения нередко популяризируются в коммерческих (т.е. оплаченных рекламодателем) теле- и радиопередачах и в других аналогичных средствах массовой информации, что способствует закреплению этого стереотипа [Carlini-Cotrim & Aparecida de Carvalho, 1983]. Подобные стереотипные представления о досуге встречаются практически во всех слоях общества. Как реакция на данную тенденцию, в средних и высших социально-экономических группах могут предприниматься попытки по возможности максимально занять досуг детей в расчете на то, что таким образом удастся предотвратить употребление психоактивных веществ и злоупотребление ими. Однако, как показал опыт, такой подход дает статистически значимый профилактический эффект лишь при условии вовлечения детей в религиозную деятельность, да и в этих случаях корреляция была слабой. И все же не следует делать вывод, что нет смысла стремиться заполнить свободное время детей полезными и интересными занятиями (напротив, подобные меры могут играть очень важную роль как часть более широкой программы профилактики) или что установление контроля со стороны общественности за содержанием адресованных молодежи материалов СМИ заведомо не принесет положительных результатов. Общая стратегия и конкретные формы проведения просветительной деятельности и осуществления превентивного воздействия непосредственно в производственной обстановке по месту работы сейчас находятся в стадии разработки. Чтобы такие программы привели к успеху, со стороны работодателя (в случае государственных предприятий — правительства) потребуется вложение определенных средств (эти расходы в конечном итоге окупятся благодаря повышению производительности труда рабочих), а также искреннее стремление устранить стигму, которая сопутствует проблемам, обусловленным злоупотреблением психоактивными веществами. Еще более трудная задача — добраться до «маргинализованных элементов», т.е. до тех, кто отброшен на край общества. К этой категории относятся лица, не имеющие постоянного места жительства, уличные подростки, а также заключенные в тюрьмах и обитатели различных институциональных заведений. Чтобы донести информацию профилактического характера до большинства представителей этих групп населения, необходимо использовать методы активного охвата, которые хорошо известны и широко практикуются во многих странах. (Сотрудники программ активного охвата — «аутрич-программ» — выявляют клиентов и работают с ними непосредственно там, где те обитают, в том числе на улицах, в приютах для бездомных, бесплатных благотворительных столовых и т. п. — Ред.) Для внедрения соответствующих программ требуется подобрать нужное количество работников, обучить их, а также обеспечить эти кадры поддержкой, необходимой им при выполнении их функций. В заключение следует подчеркнуть, что в конечном итоге без решительных действий, направленных на изменение социальных факторов, которые способствуют злоупотреблению психоактивными веществами (а возможно, даже играют причинную роль), любые меры просветительско-пропагандистского характера и иные подобные попытки изменить ситуацию останутся в лучшем случае не более чем паллиативом. Выводы● Употребление алкоголя и других психоактивных веществ должно рассматриваться как первоочередная проблема здравоохранения. Ситуация со злоупотреблением героином и кокаином усугубляется тем обстоятельством, что поскольку данные препараты являются запрещенными и, следовательно, использование их представляет собой социально неприемлемое явление, оказанием помощи лицам с зависимостью от этих веществ нередко не занимаются. Существует прямая связь между самовведением инъекционных наркотиков и распространением ВИЧ-инфекции, что является следствием совместного пользования загрязненными иглами. Занятие проституцией ради приобретения наркотиков и случайные половые контакты (без применения средств защиты) в состоянии алкогольного опьянения — основные пути заражения СПИДом при гетеросексуальных связях. У лиц, злоупотребляющих кокаином (особенно в виде «крэка»), развиваются различные серьезные осложнения, включая нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы и тяжелые нейропсихиатрические расстройства. Проституция, воровство и эксплуатация тесно связаны с употреблением психоактивных веществ, что ведет к разрушению культурных и моральных устоев в развивающихся странах. ● Подходы, направленные на ограничение поставки психоактивных веществ потенциальным потребителям (стратегии по сокращению предложения), как показал опыт, не позволяют добиться значительного снижения уровня потребления алкоголя и наркотиков. Хотя от такого рода политики отказываться не следует, правительствам необходимо разработать в дополнение к ней комплекс мер по снижению спроса на психоактивные вещества. Эти меры должны воздействовать на определенные группы населения через проведение просветительно-пропаганди- стских кампаний и включать в себя распространение материалов профилактического характера, которые в доходчивой и убедительной для молодежи форме разъясняют опасность, связанную даже с нерегулярным курением табака и употреблением будто бы невинных слабоалкогольных напитков. На смену наивным попыткам просветительной работы со школьниками по вопросам злоупотребления психоактивными веществами, получившим в США название «война с наркотиками», должны прийти программы, соответствующие культурному контексту, предоставляющие конкретную информацию, которая может быть сохранена и применена, и осуществляемые при поддержке родителей, учителей и других значимых для молодежи лиц. Не менее важно также обеспечить поддержку просветительных программ для детей и подростков, которые не посещают школу и постоянно обитают на улице: эта группа населения, как правило, остается не охваченной организациями традиционного типа, а между тем среди ее представителей особенно широко распространено потребление психоактивных веществ. Как свидетельствуют современные данные, просветительная работа по вопросам злоупотребления психоактивными веществами наиболее эффективна в случаях, когда она проводится в контексте более широкой программы медико-санитарного просвещения, включающей пропаганду здорового образа жизни [Montagne & Scott, 1993]. ● Нужно разрабатывать методики лечения, сконцентрированные на задаче сокращения и последующего прекращения небезопасных практик приема психоактивных веществ. Необходимо расширять ассортимент предлагаемых видов лечения (хотя и сейчас клиентам уже может быть предоставлено на выбор несколько вариантов) за счет использования наиболее доступных и наиболее приемлемых методов терапевтического воздействия. Еще одна важная функция лечения — предоставить помощь тем, кто ищет ее, не допустив, таким образом, развития у этих людей деморализации и формирования того типа покорности судьбе, который побуждает продолжать прием психоактивных веществ. Вопрос об эффективности конкретных методов лечения требует дальнейших исследований. Известно, что положительный результат могут давать как традиционные, так и нетрадиционные подходы к лечению; следовательно, и те и другие должны быть более тщательно оценены с учетом особенностей местной культуры. Кроме того, с точки зрения профилактики рецидива большое значение имеет оказание соответствующей поддержки со стороны социальной системы человека — на всех ее уровнях, которые представляют государство, система образования, религия, окружение по месту жительства и семья. Следует стремиться к тому, чтобы любые программы включали в себя просветительные кампании, в ходе которых особый акцент следует делать на необходимости лечения и возможностях получения помощи, а не на осуждении со стороны общества или на уголовной ответственности. ● Концентрация усилий на оказании помощи отдельным лицам и на мерах индивидуального воздействия — подход, заведомо не способный эффективно решить проблему злоупотребления психоактивными веществами. Исследовательская деятельность и политика, проводимая в данной сфере, должны быть направлены на этиологически значимые моменты, которые включают в себя экономические и социальные факторы, способствующие началу и продолжению злоупотребления психоактивными веществами. Важно обеспечить координацию действий всех участвующих в профилактическом вмешательстве, сформировав для этих целей своего рода союз, куда войдут граждане и организации, обладающие политическим, религиозным и экономическим влиянием, а также те, кто представляет интересы отдельных лиц или определенных групп населения. Однако нужно помнить, что в решении задач профилактики вряд ли удастся добиться ощутимых успехов без всестороннего учета социальных и экономических факторов, лежащих в основе злоупотребления психоактивными веществами, а также без должного внимания к соответствующим вопросам, касающимся прав человека и принципов социальной справедливости. ● Транзитные перевозки и создание «перевалочных баз» наркотиков и химических препаратов, необходимых для их производства, происходят при отсутствии скоординированных запретительных актов или межправительственных договоров, посредством которых можно было бы сделать эту нелегальную торговлю экономически невыгодной. Финансовую заинтересованность, которая побуждает заниматься уголовно наказуемым бизнесом, связанным с распространением запрещенных и разрешенных психоактивных веществ, можно устранить путем введения более совершенного налогового законодательства, действенных мер антимонополиза- ционного контроля, а также принятия правовых актов, касающихся перевозок психоактивных веществ или их компонентов. Следовательно, необходимо исходя из локализации выявленных зон наиболее интенсивных транзитных перевозок и из данных о местонахождении основных перевалочных баз разработать соглашения, необходимые для того, чтобы надежно перекрыть этот грузопоток. ● Провести разграничение между употреблением, злоупотреблением и зависимостью в случаях, когда речь идет об алкоголе и других психоактивных веществах, — сложная задача. Факторы, определяющие характер употребления веществ, количество и периодичность приема, негативные последствия злоупотребления ими, включают в себя индивидуальную восприимчивость к веществу, степень доступности наркотиков и алкоголя, обусловленное культурными нормами отношение к их употреблению, а также наличие или отсутствие стигматизации, которой подвергаются лица, злоупотребляющие психоактивными веществами. Среди представителей многих культур считается вполне допустимым употребление наркотиков природного происхождения при религиозных обрядах и при социальном взаимодействии. Поскольку прием алкоголя и наркотиков может и не перерастать в зависимость, отвечающую всем диагностическим признакам, установление непосредственной связи между эпизодическим употреблением и употреблением с вредными последствиями также представляет собой непростую задачу. Назрела настоятельная потребность в проведении детальных эпидемиологических исследований с использованием общепринятой системы терминологии и диагностических критериев, такой как МКБ-10. ● Ощущается нехватка достоверных, достаточно полно отражающих картину, систематизированных данных по проблеме злоупотребления психоактивными веществами. Непоследовательный подход к организации сбора информации ведет к фрагментарности имеющихся сведений, что препятствует разработке эффективных мер и мешает объективно оценить степень серьезности и масштабы проблемы. Кроме того, необходимо разработать методики, помогающие проводить разграничение между такими явлениями, как «потребление», «злоупотребление» и «зависимость», что будет способствовать получению данных, содержащих полезную информацию. Следовательно, международные организации должны расширять свои возможности по сбору содержательных, объективных, поддающихся сравнению данных о злоупотреблении психоактивными веществами. Система ATLAS и ряд других систем будут работать на устранение многих существующих в настоящее время слабых мест и пробелов в процессе сбора информации. Однако даже организация такого рода непрерывного и последовательного наблюдения не позволяет в достаточной мере отразить комплексный характер злоупотребления психоактивными веществами как социальной и экономической проблемы. Правительства должны на конкретных фактах убедиться в серьезности негативных экономических и социальных последствий злоупотребления психоактивными веществами, чтобы это побудило их перекрыть каналы поступления наркотической продукции в свои страны и пресечь ее распространение. Для решения проблемы потребуется координация усилий государственных органов и политическая воля. Необходимо осознать, что экономические и социальные издержки, связанные с последствиями злоупотребления психоактивными веществами, зачастую намного превосходят размер доходов от сбора налогов на алкоголь и табачные изделия или же получаемую в этой сфере прибыль, которая достается немногим. ● Потребление алкоголя в странах с низким уровнем дохода постоянно увеличивается. По данным исследований, 15-20% взрослых латиноамериканцев употребляют алкоголь в чрезмерных количествах; широко распространено употребление алкоголя среди городского населения в Китае; на африканских территориях, расположенных к югу от Сахары, все больше женщин употребляют алкоголь, это явление становится все более обычным даже в исламских странах. Особое внимание к употреблению алкоголя как фактору, вносящему наиболее значительный вклад в заболеваемость и смертность, должно проходить красной нитью во всех планах мероприятий, направленных на борьбу со злоупотреблением психоактивными веществами. ● Негативные последствия чрезмерного употребления алкогольных напитков включают в себя дорожно-транспортные происшествия, убийства и самоубийства; отсюда следует, что этот фактор является прямой причиной физических травм и агрессивного поведения, связанного с физическим насилием. Цирроз печени, расширение вен пищевода и другие болезни желудочно-кишечного тракта при постоянном злоупотреблении алкогольными напитками свидетельствуют, что алкоголь служит причиной хронических соматических состояний, внося значительный вклад в повышение показателей смертности, заболеваемости и в рост расходов на медицинскую помощь. Длительное употребление алкоголя может спровоцировать проявление психических заболеваний, таких как депрессия, или даже привести к развитию психотического состояния. В общем числе госпитализируемых в психиатрические отделения, как показывают исследования, растет доля лиц с алкогольной зависимостью. Среди близких родственников таких пациентов, как правило, отмечаются случаи алкоголизма, заметных социопатических наклонностей или депрессии. Программы по оказанию необходимой помощи лицам, злоупотребляющим алкоголем, должны включаться в качестве составной части в планы развития системы здравоохранения и социального обеспечения. Экономические издержки, связанные с последствиями употребления алкоголя, требуют придать этой проблеме приоритетный статус. ● Проблема злоупотребления наркотиками и алкоголем обостряется под влиянием резких социальных перемен, репрессивного характера социальных институтов, сокращения возможностей трудоустройства. Кроме того, к приему этих психоактивных веществ прибегают, пытаясь разогнать скуку, совладать с фрустрацией, хотя бы на время отвлечься от невыносимо тяжелой реальной жизни. Подростки и молодежь особенно восприимчивы к влиянию идей, внушаемых рекламой, воздействие которой к тому же усиливается давлением со стороны сверстников, — и потому легко усваивают навязанное им представление, будто бы употребление алкоголя и других психоактивных веществ сулит приобщение к тому желанному образу жизни, который в противном случае останется недостижимым. Необходим контроль за содержанием рекламы, преследующей цель привлечь молодежь к употреблению подобных веществ, с тем чтобы сформировать рынок сбыта, который будет в дальнейшем активно эксплуатироваться. ● Хотя многие правительства в общем осведомлены о негативных последствиях злоупотребления алкоголем для развития национальной экономики и человеческого потенциала, это, по-видимому, не служит для них достаточным стимулом к принятию мер, направленных на ограничение его доступности и снижение уровня потребления. Экономические выгоды от продажи и налогов на алкогольную продукцию как прямо, так и косвенно поощряются правительствами, несмотря на серьезные социальные проблемы, которые порождает злоупотребление алкоголем: распад семей, проявления насилия, неудовлетворительное питание и т. п. Следовательно, важно показать, что косвенный ущерб от употребления этого психоактивного вещества и злоупотребления им значительно превышает прямые экономические выгоды, которые получает государство. Таким образом, следует провести — с участием и при поддержке правительств — анализ соотношения прибыли и потерь. Можно ожидать, что полученные выводы сыграют для правительств роль стимула, побуждающего выделить ассигнования на разработку и повсеместное внедрение лечебных программ. ● Употребление ингалянтов должно рассматриваться системой здравоохранения как проблема, по своей серьезности не уступающая любым другим проблемам, связанным с психоактивными веществами. В странах Латинской Америки использование летучих веществ подростками и молодыми людьми в возрасте от 14 до 24 лет представляет собой одну из наиболее остро стоящих проблем такого рода. Негативные последствия вдыхания паров растворителей, обувного крема и промышленного клея включают в себя тяжелые поражения центральной нервной системы и основных органов. Серьезное влияние практики употребления ингалянтов на здоровье молодежи требует от системы здравоохранения оперативного принятия мер.
Другие интересные материалы:
|
|