НарКом - Многофакторная оценка результатов лечения опиоидной зависимости

Оценка результатов лечения опиоидной зависимости, основанная лишь на формальных критериях продолжительности воздержания от употребления наркотиков, не отражает всего многообразия содержательных показателей состояния пациента и его потребностей. Промежуточные позитивные результаты лечения могут включать в себя снижение интенсивности и изменение характера наркотизации с уменьшением медицинских и социальных последствий злоупотребления.

Существующие в отечественной практике программы лечения и реабилитации опиоидной зависимости ориентированы исключительно на полный отказ от употребления любых психоактивных веществ (ПАВ), как необходимого условия восстановления здоровья и улучшения социального функционирования (Бабаян Э. А., Гонопольский М.Х.,1987; Иванец Н.Н., 2000; Цетлин М.Г., Пелипас В.Е., 2000). Однако современные возможности лечения сами по себе не обеспечивают надежных перспектив полного выздоровления. Лишь небольшая часть наркозависимых пациентов способна прекратить употребление ПАВ в течение короткого времени. Большинство продолжает употребление на протяжении многих лет, а некоторые не могут отказаться от наркотиков до конца жизни. В мировой практике клиническая реальность определила тенденцию использования более широкого набора критериев эффективности лечения с выходом за рамки полной симптоматической ремиссии, как единственной цели терапевтических усилий. Целями лечения в настоящее время считаются уменьшение тяжести симптомов заболевания, улучшение общего состояния здоровья и социального функционирования, исключение или снижение риска развития рецидива.

Оценка эффективности лечения на основе множественности результатов, затрагивающих разные аспекты заболевания, потребовала создания унифицированных инструментов такой оценки. Одним из первых для этой цели стал использоваться «Индекс тяжести зависимости» (McLellan A. et al., 1980). Более компактным и достаточно информативным является «Профиль аддикции» (The Maudsley Addiction Profile - МАР) (Marsden J. et al., 1998). В российской практике этот инструмент до сих пор не применялся.

Необходимость разработки научно обоснованных критериев эффективной медицинской помощи определило актуальность исследования взаимосвязи между симптоматическими (характер употребления) и функциональными (повседневная активность и качество жизни) характеристиками состояния. В связи с необходимостью многофакторной и долговременной оценки всех изменений, наблюдаемых в процессе длительной терапии и реабилитации больных с опиоидной зависимостью, были определены цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования являлось изучение клинических и психосоциальных результатов лечения в их связи с изменением характера злоупотребления и тяжестью заболевания на основе многофакторной оценки динамики опиоидной зависимости.

1. Дифференцировать характеристики результативности лечения опиоидной зависимости с выделением основных показателей клинической динамики и социального функционирования больных.

2. Адаптировать «Профиль аддикции» для получения унифицированных количественных показателей, отражающих клинические и социальные характеристики больных с опиоидной зависимостью.

3. Определить значимость отдельных функциональных показателей для совокупной оценки эффективности лечения и прогностических характеристик состояния лиц, страдающих опиоидной зависимостью.

Для решения указанных задач в период с 2005 по 2008 годы было обследовано 200 больных опиоидной зависимостью, 183 (91,5%) мужчин и 17 (8,5%) женщин, получавших амбулаторную помощь после завершения детоксикации в виде мотивирующих консультирований и целевой психотерапии с психофармакологической поддержкой. Возраст больных находился в пределах от 17 до 43 лет, средний возраст 26,2±0,7. Диагностика опиоидной зависимости проводилась по критериям МКБ - 10.

1. наличие трех и более признаков зависимости от опиоидов, указанных в МКБ-10 с длительностью проявлений не менее одного месяца

Критерии невключения больных в исследование:

1. признаки хронического психического заболевания не связанного с синдромом зависимости от опиоидов

2. признаки зависимости от других (за исключением алкоголя и никотина) ПАВ не опиоидной группы

Подавляющее большинство пациентов (97%) являлись инъекционными потребителями героина и кустарных ацетилированных препаратов снотворного мака, двое (1%) употребляли героин интраназально и четверо (2%) злоупотребляли кодеинсодержащими лекарственными препаратами. Сопутствующее употребление наркотиков неопиоидной группы в разные периоды наркотизации отмечалось у всех пациентов, но не сопровождалось признаками зависимости. Злоупотребление алкоголем было отмечено у 36 (24,5%) пациентов. Средняя продолжительность сформированной опиоидной зависимости к моменту обследования составляла 5,6±0,4 лет. Средние суточные дозы «уличного» героина при внутривенном употреблении в 80% случаев находились в диапазоне от 0,25 до 2,0 граммов. Из 200 пациентов 36 (18%) не имели результатов серологического обследования. Среди остальных 164 человек инфекционные осложнения регистрировались у 132 (80,5%) пациентов, в том числе гепатиты В - 41 (25%), гепатиты С - 117 (71,3%) и ВИЧ - 18 (11%). В исследуемой группе 173 (86,7%) пациента имели опыт стационарного и амбулаторного лечения, 45 (22,5%) участвовали в программах реабилитации. Количество госпитализаций за предшествующий период злоупотребления опиоидами составило от 1 до 15, в среднем 2,6±0,5. Средняя продолжительность стационарного лечения 36,5±7,5 дней. Амбулаторная терапия проводилась у 44,5% больных, её средняя продолжительность составляла 15,6±5,8 дней. Средние показатели продолжительности терапевтических ремиссий после стационарного и амбулаторного лечения со слов пациентов в представленной группе составляли соответственно 68±7,5 и 52±6,3 дней. В 72% случаев ремиссии отсутствовала вовсе. Ремиссия рассматривалась нами как период воздержания от употребления опиоидов не менее 30 дней в привычных условиях доступа к наркотику, безотносительно к одновременному приему антагонистов опиатов. Среди 28% случаев достижения ремиссий более половины составляли неполные ремиссии (в соответствии с критериями DSM-IV неполной ремиссией (partial remission) принято обозначать состояние при котором, по крайней мере, один из признаков зависимости или злоупотребления проявляется периодически или постоянно в течение периода ремиссии). Реабилитационные программы для преодоления зависимости использовали 45 (22,5%) человек. В течение первых трех месяцев программу оставили более половины рекрутированных пациентов. Лишь 4 пациента из 45, т.е. 8,8% пробыли в программе год. Ремиссии, связанные с реабилитационными программами в 60% случаев ограничивались сроками пребывания в самой программе. В остальных 40% случаев средние показатели длительности ремиссий составляли 112±18 дней после выписки. Спонтанные (без предшествующего лечения), ремиссии, по данным анамнеза, наблюдались у 61,5%. Длительность этих ремиссий, со слов пациентов и их родственников, составляла от нескольких недель до нескольких лет, средний показатель - 168±24 дней.

В представленной выборке 13,3% больных с наркотической зависимостью ни разу не обращались за лечением. Основными мотивами отказа от наркологической помощи были: 1) отсутствие намерений прекращать наркотизацию с уверенностью в своей способности осуществить отказ от наркотиков без посторонней помощи, 2) скептическое отношение к возможностям лечения, основанное на негативном опыте знакомых и 3) опасения связанные с возможной постановкой на учет и другими формами разоблачения.

В соответствии с задачами исследования для регистрации полученных данных на каждого из 200 пациентов заполнялись бланки «Амбулаторной карты больного» и «Профиля аддикции». В амбулаторную карту вносились анамнестические сведения, полученные от самих больных, их родственников и данные из представленной медицинской документации. Для получения количественных данных, необходимых для статистической обработки использовался адаптированный «Профиль аддикции» - структурированное интервью, состоящее из 60 вопросов ориентированных на выявление изменений в четырех основных проблемных областях, связанных с медицинскими и социальными последствиями наркотизации. Методика отличается доверительной валидностью, минимальной трудоемкостью (12 - 15 минут), простотой получения числовых показателей и ясностью их интерпретации. Её надежность неоднократно подтверждалась специальными исследованиями, проведенными в разных странах (Marsden J. et al., 1998; Marsden J. et al., 2000; Вa"cskai E. et al., 2005).

«Профиль аддикции» был адаптирован для целей нашего исследования в русскоязычной версии с дополнением двух интегративных (вторичных) индексов оценки и представлен следующими разделами:

Раздел включает минимальный объем анкетных данных и особенности проведения интервью. Дополнительные анкетные и анамнестические сведения отражены в «Амбулаторной карте больного».

Сам перечень ПАВ включает алкоголь и другие, распространенные наркотические и психотропные средства, злоупотребление которыми наиболее часто обнаруживается у лиц с наркотической зависимостью. Этот перечень был нами дополнен и расширен в соответствии с особенностями российской наркосцены.

3. Поведение, связанное с риском для здоровья (Раздел С)

В связи с тем, что потребители инъекционных наркотиков являются группой риска заражения ВИЧ и вирусными гепатитами исследуются рискованные инъекционные (использование общего инъекционного инструментария) и сексуальные (эпизоды проникающего секса без средств защиты) практики.

4. Состояние физического и психического здоровья (Раздел D)

Представлено шкалой оценки физического и психического состояния. Соматическое здоровье оценивается по общему самочувствию и четырем функциональным системам. Психическое состояние оценивается по уровню тревоги и проявлениям депрессии.

5. Личностно - социальная адаптированность (Раздел Е)

Оценивается в трех областях: проблемные отношения с лицами из ближайшего окружения, занятость и криминальная активность.

Применение «Профиля аддикции» и количественная оценка

Первичное обследование всех пациентов с заполнением «Амбулаторной карты больного» и бланка «Профиля аддикции» проводилось с предоставлением гарантий конфиденциальности после получения согласия на участие в проспективном исследовании. Повторное плановое интервьюирование пациентов по «Профилю аддикции» проводилось очно и по телефону, спустя 12 - 18 месяцев, в среднем 14,3±2,1 месяцев.

Степень алкоголизации определялась количественно в пересчете на чистый этанол, исходя из объема и крепости алкогольных напитков.

При оценке физического и психического состояния частота проявлений каждого симптома ранжировалась по 5-бальной шкале от минимального значения - 0 (никогда) до максимального - 4 (постоянно). При окончательном подсчете соматическое и психическое здоровье отражалось цифрой от 0 (при отсутствии расстройств) до 40 (при максимальной выраженности симптомов).

Уровень конфликтных отношений оценивался процентным показателем:

Обязательным условием обследования было получение дополнительной информации от ближайшего окружения больного, с записью всех сведений в разделе катамнеза «Амбулаторной карты больного». Таким образом, кроме количественной оценки клинических и социально-психологических показателей состояния пациента за предшествующие обследованию 30 дней, фиксировались качественные особенности общей динамики за весь катамнестический период. В течение этого времени 58 (39%) пациентов прибегали к дополнительной лечебной и консультативной помощи в связи с рецидивом наркотизации, злоупотреблением алкоголем или иными медицинскими и социальными проблемами.

Для ведения базы данных с информацией обо всех пациентах, а также для анализа полученных результатов использовался статистический пакет SPSS. Для подтверждения статистической достоверности применялись непараметрические тесты (тест Уилкоксона и знаковый тест) для зависимых выборок, не подчиняющихся по критерию Колмогорова-Смирнова нормальному распределению.

Различия рассматривались как статистически значимые при р<0,05.

Через 12-18 месяцев после первичного обследования (средняя длительность катамнеза 14,3±2,1 месяцев) удалось получить сведения о 183 (91,5%) пациентах. Доступных катамнестическому обследованию с использованием «Профиля аддикции» оказалось 148 человек, что составило 74% первичной выборки. Из оставшихся 52 пациентов, не вошедших в повторное обследование, 12 находились в местах лишения свободы, 8 на лечении и реабилитации, 4 погибло (из них 3 от передозировки и 1 в ДТП), 2 пребывало в наркотической или алкогольной интоксикации, что исключало возможность их интервьюирования, 9 человек отказалось от интервью и 17 человек не удалось отыскать по указанным ими телефонам и адресам.

Дальнейшие сопоставления с использованием метрических характеристик «Профиля аддикции» проводились среди 148 пациентов, прошедших первичное и катамнестическое обследование. В частности оценивались усредненные показатели употребления ПАВ (табл. 1).

Таблица 1. Показатели употребления ПАВ до и после лечения.

Примечание: статистическая значимость различий определялась по тесту Уилкоксона.

В отношении ПАВ обоснованным является представление о том, что более интенсивный характер употребления связан с более тяжелыми медицинскими и социальными последствиями. В условиях неизвестного качества уличного наркотика и трудностей в определении дозировок частота потребления является наиболее информативным показателем. Значительное уменьшение количества дней употребления опиоидов и числа ежедневных инъекций (р<0,001) характеризует достоверное снижение интенсивности наркотизации в исследуемой группе и является значимым показателем положительной динамики. Кардинальное улучшение в отношении употребления опиоидов не сопровождалось достоверным изменением характера употребления других ПАВ.

Снижению симптоматических показателей употребления опиатов в исследуемой группе соответствовало улучшение функциональных характеристик состояния пациентов. Содержательными показателями терапевтической динамики являлись изменения, отражающие состояние здоровья, занятость и социальную адаптированность пациентов в микросоциальном окружении (табл. 2).

Таблица 2. Функциональные показатели до и после лечения.

Примечание: статистическая значимость различий показателей первичного и катамнестического обследования по тесту Уилкоксона р<0,001

* Совокупный индекс конфликтности отражает усредненный показатель частоты конфликтов с партнерами, родственниками и друзьями.

Широкий круг соматических и психических расстройств, связанных со злоупотреблением ПАВ осложняет течение и ухудшает прогноз опиоидной зависимости (Сиволап Ю.П., Савченков В.А., 2005; Brooner R. et al., 1997; Rubin J.M., Benzer D.G., 1997; Weiss R., et al., 1998). Среди сопутствующих психических расстройств, тревожные и депрессивные проявления представлены наиболее часто (Compton W., et al., 2007). Таким образом, уменьшение количества жалоб, отражающее улучшение состояния здоровья и качества жизни больных является важной составляющей результатов лечения. Полученные в процессе исследования количественные показатели свидетельствуют об улучшении состояния соматического здоровья примерно на 53% и психического здоровья примерно на 60%.

Повышение занятости является важным фактором стабилизации состояния пациента и способствует улучшению результатов лечения даже в случае неполного прекращения злоупотребления ПАВ (Lehman W., Simpson D., 1992). В связи с этим увеличение количества дней оплачиваемой работы на 70 % рассматривается как важный показатель положительной динамики.

Конфликты с супружеским партнером, родственниками и друзьями могут существенным образом ухудшать результаты лечения (Moos R. et al., 1988). Поэтому терапевтические программы должны предусматривать коррекцию межличностных отношений (Москаленко В.Д., 2002). В результате лечения количество конфликтов с окружающими в исследуемой группе сократилось более чем в три раза.

Для профилактики распространения ВИЧ и вирусных гепатитов В и С первостепенное значение отводится изменению поведения наркопотребителей, связанному с риском для здоровья окружающих. Кроме уменьшения частоты инъекционного употребления отказ от использования нестерильного инструментария является важным показателем эффективности программ медицинской помощи. В связи с сексуальной активностью потребителей ПАВ число эпизодов проникающего (вагинального и анального) секса без средств защиты также определяет риск вирусного заражения (Кошкина Е.А. и др., 2004; Magura S. et al. 1990; Donoghoe M., 1992). Анализ этих показателей представлен в таблице 3.

Таблица 3. Рискованное поведение до и после лечения.

По результатам обследования отмечено почти шестикратное уменьшение числа случаев использования общих шприцев и нестерильных инструментов введения наркотиков. Терапевтическое улучшение показателей наркологического статуса и социальной адаптированности в исследуемой группе характеризовалось активизацией сексуальной жизни больных. При катамнестическом обследовании количество лиц, имевших половые контакты в течение предшествующих 30 дней, увеличилось на 26 человек по сравнению с первичным обследованием. Соответственно на четверть возросло число лиц практикующих незащищенный секс.

Для значительного числа наркопотребителей противоправная деятельность остается одним из основных способов получения средств необходимых для продолжения наркотизации. С точки зрения общественной безопасности одним из важнейших критериев эффективности лечения являются показатели криминальной активности пациентов, уровень их вовлеченности в распространение наркотиков, имущественные и другие правонарушения.

Результаты исследования показывают радикальное уменьшение всех видов противоправной деятельности в исследуемой группе (табл. 4).

Таблица 4. Противоправная деятельность до и после лечения.

*Имущественные правонарушения (мошенничество, кражи в магазинах, квартирные кражи, кражи из автомобилей, воровство у родственников).

**Индекс криминальной активности отражает общее количество эпизодов противоправной деятельности в течение 30 дней предшествующих обследованию.

***Другие преимущественно административные правонарушения, в основном управление автотранспортом в состоянии наркотического и/или алкогольного опьянения.

Числовые значения представленных показателей отражают среднее количество противоправных эпизодов в расчете на одного пациента совершенных в течение 30 дней предшествующих обследованию.

Выявленные показатели разностороннего улучшения состояния пациентов характеризуют результаты лечения в исследуемой группе в целом, но не позволяют установить дифференцированных различий в группах с разным типом течения болезни. В частности, остается неясным характер изменений в группе пациентов, не вошедших в полную ремиссию, то есть в случаях, когда злоупотребление ПАВ продолжается, и идеальные цели лечения не достигнуты. Для выяснения указанных различий по результатам традиционного клинико-катамнестического обследования 148 человек были распределены в три группы: 1) группа полной симптоматической ремиссии - 59 человек; 2) группа неполной симптоматической ремиссии - 54 человека; 3) группа рецидивов - 35 человек.

Группу полной ремиссии составили пациенты, не обнаруживающие в течение всего катамнестического периода признаков зависимости или пагубного употребления ПАВ, включая алкоголь по критериям МКБ-10. В группу неполной ремиссией вошли пациенты, обнаруживающие, по меньшей мере, один, но не более двух признаков зависимости или пагубного употребления ПАВ, включая алкоголь. Группу рецидивов составили пациенты, употреблявшие опиоиды с признаками зависимости в течение катамнестического периода, даже если в течение 30 дней предшествующих обследованию наркотики не принимались.

Таким образом, группа рецидивов была сформирована по традиционным критериям, хотя среди 35 пациентов этой группы на момент катамнестического обследования 15 человек находились в ремиссии. Группа пациентов с неполной ремиссией была выделена в соответствии с критериями DSM - IV.

Специальному анализу в трех выделенных группах были подвергнуты характеристики употребления ПАВ предшествующие лечению и их динамика по данным катамнеза (таб. 5).

Таблица 5. Употребление ПАВ в группах полных/неполных ремиссий и рецидивов.

Примечание: статистическая значимость различий внутри групп по отношению к исходному значению: *р<0,05;**р<0,001 (тест Уилкоксона).

Показатели количества дней инъекционного употребления снизились по сравнению с данными первичного обследования в группе неполных ремиссий на 97%, и в группе рецидивом почти на 30% (р=0,005). Количество инъекций в день в группе неполных ремиссий уменьшилось в 10 раз и в группе пациентов с рецидивами в 2,5 раза. Употребление алкоголя в трех исследуемых группах значимых различий не претерпели.

Группа неполных ремиссий представляла континуум переходных состояний в одних случаях приближающихся к показателям полной ремиссии, когда речь шла об эпизодическом злоупотреблении ПАВ без признаков зависимости, в других случаях, вплотную приближались к рецидиву из-за регулярного употребления ПАВ как минимум с одним, а чаще двумя признаками зависимости. Особый интерес в соответствии с задачами исследования представляло изучение в выделенных группах характеристик функционального состояния отражающих качество жизни и социальной адаптации пациентов (табл. 6).

Таблица 6. Функциональные показатели в группах полных/неполных ремиссий и рецидивов

Показатели самочувствия улучшились не только в группе пациентов достигших полной ремиссии. На 52% уменьшилось количество соматических жалоб в группе неполных ремиссий, и на 48% в группе рецидивов. В группе пациентов с рецидивами жалобы соматического и психического характера снизились соответственно на 25% (р=0,05) и 36% (р<0,05). Отмечено достоверное улучшение показателей социальной адаптированности и занятости не только среди пациентов, находившихся в полной ремиссии, но и в случаях неполной ремиссии и у пациентов, отнесенных в группу рецидива. Показатели конфликтности в группах пациентов полной, неполной ремиссии и рецидивов уменьшились по данным инструментальной оценки соответственно на 85%, 70% (р<0,001) и 48% (р<0,05). Улучшение показателей занятости в группе неполных ремиссий, в относительном выражении, даже превосходили аналогичные показатели полной ремиссии, соответственно 71% и 58%. В группе пациентов, отнесенных к рецидиву, количество дней оплачиваемой работы также увеличилось на 62% (р<0,05).

Еще более значительные изменения выявлены при анализе показателей противоправной деятельности: прекращение криминальной активности в группе полных ремиссий, и выраженная положительная динамика среди пациентов с неполной ремиссией и отнесенных в группу рецидивов (табл. 7).

Таблица 7. Показатели противоправной активности в группах полных/неполных ремиссий и рецидивов.

В группе пациентов с рецидивами достоверного уменьшения числа правонарушений связанных с распространением наркотиков из-за недостаточного количества наблюдений установить не удалось (р=0,13). В группе неполной ремиссии показатель распространения снизился на два порядка и приблизился к нулю (р<0,05). Количество имущественных правонарушений снизилось в 18 раз в группе неполных ремиссий и в 7 раз среди пациентов с рецидивами (р<0,001). Преступления против личности из-за преобладания нулевых показателей не имели практического значения. Почти на порядок снизился совокупный индекс криминальной активности в группе неполных ремиссий и более чем втрое в группе пациентов с рецидивами. По сравнению с изначальными показателями более чем в 10 раз снизилось количество случаев управления автотранспортом в состоянии опьянения (другие правонарушения) в группе неполных ремиссий и более чем в три раза среди пациентов из группы рецидивов.

Традиционные симптоматические критерии, принятые в отечественной наркологии предполагают дихотомическую оценку результатов катамнеза в терминах рецидив - ремиссия. Подобный подход не учитывает возможности спонтанного возврата в ремиссию после произошедшего рецидива в течение катамнестического наблюдения, а также вариантов течения с редукцией симптоматики до одного - двух признаков зависимости без восстановления прежних характеристик состояния. Анализ представленного материала подтверждает содержательную взаимосвязь симптоматических (характер употребления) и функциональных (повседневная активность и качество жизни) характеристик состояния и позволяет расширить представление о связи разного уровня ремиссий с восстановлением функционирования и уменьшением противоправной деятельности у больных с опиоидной зависимостью. Долговременная симптоматическая стабильность является важным, но не абсолютным условием функционального улучшения. Напротив, функциональное улучшение может выступать первичным критерием положительной динамики и необходимой предпосылкой для формирования полноценной ремиссии. У некоторых пациентов улучшение функциональных показателей может проявляться на фоне сохраняющихся умеренных симптомов зависимости в связи с развитием компенсаторных механизмов и приспособлением к эффектам интоксикации.

Привычным и, без сомнения, обоснованным является представление о том, что отказ от употребления ПАВ влечет за собой улучшение показателей здоровья и социального функционирования наркозависимого пациента, снижает его криминальную активность. При этом данные проведенного исследования показывают, что и первичное улучшение функциональных показателей само по себе может уменьшать риск обострений и рецидива и является не только клиническим, но и прогностическим показателем положительной динамики.

1. Дифференцированными критериями оценки результатов лечения кроме прекращения или уменьшения интенсивности наркотизации являются улучшение состояния здоровья, увеличение занятости, снижение частоты рискованных форм поведения, уменьшение проявлений конфликтности и противоправной деятельности.

2. Адаптированный вариант «Профиля аддикции» (The Maudsley Addiction Profile) является удобным и информативным инструментом многофакторной количественной оценки основных клинических и социальных проявлений зависимости.

3. Функциональные показатели улучшения качества жизни и повышения социальной адаптации больных наркоманией, наряду с характеристиками употребления ПАВ, являются значимыми критериями положительной динамики аддиктивного расстройства, снижают риск развития рецидива и выступают необходимой предпосылкой для формирования и стабилизации ремиссии болезни.

4. Полное и немедленное воздержание от употребления ПАВ не может служить единственным формальным критерием успешного лечения наркомании. Качество лечения зависит от того, насколько полно оно отражает потребности пациента и уменьшает негативные последствия употребления ПАВ.

5. Диверсификация критериев эффективности лечения при опиоидной зависимости должна основываться на единых стандартах оценки клинической динамики с учетом социальных последствий, тяжести течения заболевания и его исходов, включая характеристики ремиссии.

1. Бабаян Э. А. Наркология / Э. А. Бабаян, М. Х. Гонопольский - М.: Медицина, 1987. - 336 с.

2. Иванец Н. Н. Лекции по наркологии / Н. Н. Иванец - М.: Нолидж, 2000. - 435 с.

3. Кошкина Е. А. Влияние употребления алкоголя на рискованное в отношении инфицирования сексуальное поведение молодежи / Е. А. Кошкина, Н. И. Павловская, А. В. Кошкин, С. Г. Коновалова // Вопр. наркологии. - 2004. - № 6. - с. 44-51.

4. Москаленко В. Д. Зависимость: семейная болезнь / В. Д. Москаленко - М.: ПЕР СЭ, 2002. - 335 с.

5. Пятницкая И. Н. Общая и частная наркология: Руководство для врачей / И. Н. Пятницкая. - М.; Медицина, 2008. - 640 с.

6. Сиволап Ю. П. Злоупотребление опиоидами и опиоидная зависимость / Ю. П. Сиволап, В. А. Савченков - М.: Медицина, 2005. - 301 с.

7. Софронов А.Г. Опиатная наркомания. Учебное пособие. / А. Г. Софронов СПб.: Изд-во ВМедА. - 1998. - 78 с.

8. Цетлин М. Г. Реабилитация наркологических больных: концепция и практическая программа / М. Г. Цетлин, В. Е. Пелипас. - М., 2000. - 36 с.

9. Вa"cskai E. Clinical experiences with the Maudsley Addiction Profile (MAP) among heroin addicts / E. Вa"cskai, S. Ro"zca, J. Gerevich // Orv. Hetil. - 2005. - Vol.146, № 31. - P. 1635-1639.

10. Brooner R. K. Psychiatric and substance use comorbidity among treatment-seeking opioid abusers / R. K. Brooner, V. L. King, M. Kidorf et al. // Arch. Gen. Psychiatry. - 1997. - Vol. 54, N. 1. - P.71-80.

11. Compton W. M. Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV drug abuse and dependence in the United States: results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions / W. M. Compton, Y. F Thomas, F. S. Stinson, B. F. Grant // Arch. Gen. Psychiatry. - 2007. - Vol. 64, N. 5. - P. 566-576.

12. Donoghoe M. C. Sex, HIV and the injecting drug user / M. C. Donoghoe // Br. J. Addict. - 1992. - Vol.87, N.3. - P. 405-416.

13. Lehman W. E. Employee substance use and on-the-job behaviors / W. E. Lehman, D. D. Simpson // J. Appl. Psychol. - 1992. - Vol.77, N.3. - P.309-321.

14. Magura S. Variables influencing condom use among intravenous drug users / S. Magura, J. L. Shapiro, Q. Siddiqi, D. S. Douglas //Am. J. Public Health. - 1990. - Vol.80, N. 1. - P. 82-84.

15. McLellan A. T. An improved diagnostic evaluation instrument for substance abuse patients. The Addiction Severity Index / A. T. McLellan, L. Luborsky, G. E. Woody, C. P. O"Brien //J. Nerv. Ment. Dis. - 1980. Vol. 168, N 1. - P. 26-33.

16. Marsden J. The Maudsley Addiction Profile (MAP): A brief instrument for assessing treatment outcome / J. Marsden, M. Gossop, D. Stewart et al. // Addiction. - 1998. - Vol. 93, N 12. - P. 1857-1867.

17. Marsden J. New European instruments for treatment outcome research: reliability of the Maudsley Addiction Profile and treatment perceptions questionnaire in Italy, Spain and Portugal / J. Marsden, U. Nizzoli, C. Corbelli et al. // Eur. Addict. Res. - 2000. - Vol. 6, N 3. - P. 115-122.

18. Moos R. H. Life stressors and social resources: an integrated assessment approach / R. H. Moos, С. Fenn, A. Billings // Soc. Sci. Med. - 1988. - Vol.27, N. 9. - P.999-1002.

19. Rubin J. M. Treatment of comorbid medical complications / J. M. Rubin, D. G. Benzer // Manual of Therapeutics for Addictions. -New York, 1997. - P. 149-158.

20. Weiss R. Substance abuse and psychiatric disorders / R. Weiss, L. Najavits, S. Mirin // Clinical textbook of addictive disorders. - New York, 1998. - P. 291-318.

Другие интересные материалы:

Супернаркотик: знание, убивающее само себя
С одной стороны, мы можем утверждать, что...

Существует множество путей, которые...

ДОРОГА ДЛИНОЮ В ЖИЗНЬ
Российская наркология находится на...

– ЕВГЕНИЙ Михайлович, вам...

Деятельность международных и общественных организаций в профилактике немедицинского употребления ПАВ и зависимости от них
В настоящей работе приводятся аргументы в...

Мировое сообщество и каждая страна мира в...

Эффективность альтернативных мероприятий по первичной профилактике злоупотребления психоактивными веществами

Первичная профилактика или...

Передозировка страха
Пока официальная наркология будет...

В свое время Россия не раз показывала...