Новости
 О сервере
 Структура
 Адреса и ссылки
 Книга посетителей
 Форум
 Чат

Поиск по сайту
На главную Карта сайта Написать письмо
 

 Кабинет нарколога
 Химия и жизнь
 Родительский уголок
 Закон сур-р-ов!
 Сверхценные идеи
 Самопомощь
 Халява, please!




делимся мнениями о магазине цифрогид смотреть отзывы людей

По просьбе авторов вывешиваем текст статьи, ранее опубликованной на сайте «Нет наркотикам!» (http://www.narkotiki.ru/expert_6458.html).

А. Берестов, Н. Каклюгин

СНИЖЕНИЕ ВРЕДА ОТ ОПИАТОВ МЕТОДОМ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
(ОТВЕТ НА КРИТИЧЕСКИЕ ЗАМЕЧАНИЯ ПРОФ. В. Д. МЕНДЕЛЕВИЧА С СОАВТОРАМИ «ОСТОРОЖНО – ПСЕВДОНАРКОЛОГИЯ»)

Предисловие

«Недавно в России опубликована большим тиражом и раздается бесплатно книга иеромонаха Анатолия (Берестова) и соавторов – сотрудников Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. Сербского Ю.Б.Тузиковой и Н.В.Каклюгина – с броским названием «Осторожно – метадон!».
Несмотря на то, что авторы претендуют на объективное рассмотрение медицинских подходов к лечению наркозависимости, в книге распространяются неверные данные о сути заместительной терапии и ее результатах, предвзято и выборочно трактуются научные исследования. По сути, авторы уводят дискуссию из медицинской плоскости в политическую и нравоучительную. С одной стороны, обсуждение методов лечения в морально-этических категориях представляется, мягко говоря, не совсем корректным, особенно когда речь идет о хроническом рецидивирующем заболевании. С другой стороны, было приятно найти в данной книге цитаты из высказываний и публикаций многих наших коллег, в том числе консультантов Международной программы снижения вреда...»

(Из предисловия к Internet-публикации «Осторожно – псевдонаркология»,
© 2006 «Всероссийская сеть снижения вреда»,
http://www.harmreduction.ru/z_news_2007_05_11.shtml)

В середине мая этого года сразу на нескольких Интернет-сайтах была размещена критическая статья – рецензия на опубликованную в апреле на информационном Интернет-ресурсе «Нет-наркотикам» электронную версию информационно-аналитического обзора «Осторожно - метадон (Заместительная метадоновая терапия в «программах снижения вреда»)», подготовленного и изданного нами в виде брошюры в 2006 году. В прошлой публикации мы попытались на основании международного опыта, подтвержденного многочисленными изученными нами в процессе подготовки материала зарубежными и отечественными литературными источниками, достоверными статистическими исследованиями, а также исходя из собственных клинических наблюдений, наглядно продемонстрировать отсутствие значимых аргументов в пользу необходимости внедрения в отечественную наркологическую практику так называемых программ «снижения вреда», включая заместительную терапию (ЗТ). И вот теперь некоторые российские специалисты в области медицины и социальные работники, работающие с потребителями наркотиков, совместно с коллегами из некоторых стран СНГ решили открыто выступить с позицией, в резкой форме критикующей отдельные утверждения, выборочно взятые из составленного нами текста. Название подготовленному документу было выбрано по аналогии с тем, которое мы вынесли на титульный лист в своей книге, однако звучит несколько в ином ключе: «Осторожно – псевдонаркология». Тем самым ставится под сомнение научная обоснованность выводов, сделанных доктором медицинских наук, профессором, известным православным священником, успешно организовавшим в 1996 году реабилитацию алкоголь- и наркозависимых лиц не только в городе Москве, но и во многих других субъектах Российской Федерации; врачом психиатром-наркологом с большим клиническим опытом работы, старшим научным сотрудником из Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии (ГНЦ СиСП) имени В.П.Сербского, а также врачом-эпидемиологом, работающим с наркологическими больными в том же ведущем судебно-психиатрическом учреждении страны. Естественно, что мы не можем не ответить на очередную абсолютно абсурдную акцию пропагандистов идей замещения одного наркотического средства на другое под прикрытием «научно обоснованных методик». Кроме того, судя по всем изложенным в коллективном обращении группы авторов комментариям и замечаниям к нашему тексту, его составители не посчитали нужным полностью ознакомиться с его содержанием на момент подготовки своего ответа, либо в силу определенных причин и обстоятельств решили проигнорировать представленные в нем факты. Поэтому их краткая рецензия насыщена теми же слабо аргументированными утверждениями, которые мы на основании серьезной доказательной базы уже опровергали в предыдущей публикации. Ознакомившись с текстом критических высказываний в адрес проделанной нами работы, мы вынуждены еще раз пояснить свою позицию, которая стараниями определенного круга лиц вновь вынесена на общественную трибуну. Надеемся, что данный ответ поможет представителям различных специальностей, интересующимся по долгу службы и/или из чувства сопереживания проблемами сограждан, страдающих той или иной формой наркотической зависимости, окончательно прояснить для себя истинную суть и бесперпективность навязываемых российскому правительству вышеозначенных программ и выработать твердую позицию в отношении целесообразности ведения дальнейшей дискуссии на подобные темы.

С уважением,

- Иеромонах Анатолий (Берестов) – д.м.н., профессор, руководитель Душепопечительского Православного Центра (ДПЦ) святого праведного Иоанна Кронштадтского, член Национального Антикоррупционного комитета Российской Федерации, председатель Отделения наркотической и демографической безопасности Академии проблем безопасности, обороны и правопорядка;
- Каклюгин Николай Владимирович – врач-психиатр, аспирант отделения эндогенных психозов Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии (ГНЦ СиСП) имени В.П.Сербского, сотрудник ДПЦ святого праведного Иоанна Кронштадтского, врач – эпидемиолог.

О возможности внедрения программ ЗМТ в российскую наркологическую практику

По последним данным руководителя отделения эпидемиологии Национального научного центра (ННЦ) наркологии Росздрава, д.м.н., проф. Е.А. Кошкиной (2006) из всех пациентов, состоящих на учете в наркологических диспансерах страны, 84,5% приходится на лиц, страдающих алкоголизмом, на больных остальными формами наркотической зависимости – всего 14,3%. При этом в Российской Федерации опиоидная зависимость является доминирующей (87,8%) в общем числе различного вида зависимостей от приема наркотиков. Бесспорно, вызывает тревогу наметившийся в 2006 году рост распространенности наркомании именно за счет опийного контингента наркозависимых. Над этим вопросом стоит серьезно задуматься ведущим наркологам страны. Однако при этом и они не вправе забывать о принятии своевременных полномасштабных мер в отношении широкого спектра других наркологических проблем, стоящих перед современным обществом. Если даже представить, что в случае создания благоприятных условий для проведения в стране программ «снижения вреда», они будут внедрены в наркологическую практику, то на их реализацию потребуется огромное количество финансовых средств и профессионалов различного уровня и специализации для четкой организации и контроля проведения подобных процедур. Что бы ни говорили идейные вдохновители данных инициатив, в нашей стране такой сценарий по многим причинам абсолютно неприемлем. Вне всякого сомнения, он осложнит и без того напряженную ситуацию в сфере здравоохранения и социального развития на территории Российской Федерации. Именно поэтому, никакая «живая и заинтересованная дискуссия в профессиональной среде» по вышеупомянутым вопросам не может считаться актуальной и соответствующей духу времени. Нет смысла просто сотрясать воздух. Правда, если серьезно задуматься над мотивами людей, выступающих за программы «снижения вреда», их можно легко обнаружить. Как ни крути, по своей сути эти технологии – не просто медицинские манипуляции, не просто «сугубо медицинская проблема», о чем постоянно вещает группа сторонников профессора В.Д.Менделевича – это вопрос повышения толерантности всего общества к факту употребления любым индивидуумом того или иного вещества, вызывающего измененное состояние сознания. Об этом факте пропагандисты идей ЗМТ всегда стараются упоминать как можно реже. При этом не рекомендуем забывать о том, что один из принципов наркологии – отказ от употребления психоактивных веществ (ПАВ). Его придерживаются и во многих других странах мира. Это условие является одним из самых важных в процессе пребывания пациента в программе лечения и целью комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий. Именно на выполнение пациентом этого условия и на достижение этой цели должна быть направлена совместная работа врача и пациента. Обвинять тех, кто придерживается именно этой точки зрения при обсуждении основ русской врачебной этики в «непрофессионализме и невежестве в понимании биологических основ болезни» нетактично и, более того, противоестественно. В любом случае российская государственная политика в этом отношении остается непоколебимой – оборот и потребление сильнодействующих и наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров находятся и должны находиться под строгим контролем государства. Все наркотические вещества опийной группы (пока за исключением комбинированных кодеинсодержащих медицинских препаратов) также включены в перечень учетных лекарственных средств. Признание же на законодательном уровне возможности регулярной выдачи наркотического «пайка» человеку, уже страдающему от патологического влечения к какому-либо психоактивному веществу, предоставит возможность так называемым «правозащитникам» неограниченное поле деятельности для дальнейшего продвижения идеи всеобщей легализации потребления какого бы то ни было наркотика. По нашему мнению, крайне безграмотно и некорректно искусственно рассматривать проблему наркотической зависимости только в медицинской плоскости, игнорируя социально-политический, морально-нравственный и духовно-религиозный аспекты этого душевного и телесного недуга, поражающего все большее количество населения земного шара. И единичные ссылки на исследования каких-то зарубежных исследователей здесь абсолютно неуместны.

К вопросу о зависимости от приема опиатов

Безусловно, как справедливо отмечают в начале текста авторы критических замечаний в адрес нашей позиции, «существующие в мире проблемы помощи больным опийной наркоманией далеки от удовлетворительного разрешения». Но из этого далее они пытаются на основании далеко не однозначного опыта некоторых стран Европы и США сделать вывод о том, что наилучший путь решения данного вопроса заключается исключительно в программах «снижения вреда». В своих монологах приверженцы разнообразных вариаций на заданную тему ни слова не говорят о других возможных подходах к лечению наркотической зависимости, иному медико-социальному сопровождению потребителей наркотиков с целью их более благополучного обратного вхождения в общественную жизнь, т.е. полноценную ресоциализацию. Речь здесь идет о положительном многолетнем международном опыте работы терапевтических сообществ (коммун), свободных от метадона и других заместительных субстанций. Как только в дискуссии речь заходит об эффективности таких программ в сравнении с ЗТ, наиболее «искусные» ораторы пытаются любыми путями переключить внимание аудитории на темы, не связанные с предложенной тематикой дискуссии. А те, кто еще не успел обрести опыт в ведении открытой полемики по данным злободневным вопросам, неумело пытаются на основании каких-то недостоверных вычислений и нелепых графиков обосновать удивительно высокую степень эффективности программ «снижения вреда» в сравнении с лечебно-реабилитационными мероприятиями в атмосфере, свободной от наркотиков. Это естественно, ведь на самом деле в первую очередь пропагандисты заместительной терапии выступают за свои собственные интересы, финансовую заинтересованность общественных организаций, которые они представляют, политические амбиции своих лидеров, а также за право каждого совершеннолетнего человека употреблять то, что он пожелает. Цель отказа от дальнейшего употребления ПАВ декларируется чрезвычайно условно. По мнению подобных деятелей, задача окружающего общества – лишь снизить последствия от сознательно выбранной постоянной наркотизации. То, что наркоман – это больной человек, как физически, так и духовно, и его необходимо лечить в полном смысле слова, не называя лечением выдачу другого наркотика, никто из них по понятным причинам старается не говорить. Такие специалисты призывают современное общество обеспечить наркопотребителей всем необходимым для продолжения привычного аморального образа жизни: иглами, шприцами, наркотиками, а вот о создании стимулов к выходу в добропорядочную трезвую жизнь говорят уже с гораздо меньшим энтузиазмом, почему-то считая это практически невыполнимой задачей.

Выступая 20 марта 2007 года на расширенном заседании Ученого совета ННЦ наркологии Росздрава, профессор В.Д.Менделевич опрометчиво заявил, что ежедневный прием метадона позволяет снизить патологическое влечение наркозависимого лица к приему других опиатов. Такое можно было утверждать где угодно, но не на собрании ведущих специалистов-наркологов страны! После его выступления при обсуждении прослушанного доклада, в очередной раз критикующего современные подходы к лечению наркологических заболеваний в Российской Федерации, автору указали на ошибочность и псевдонаучность подобных высказываний. Безусловно, после приема любого агониста опиоидов (вещества, обладающего сходным действием на опиатные рецепторы) желание употребить «уличный» наркотик может временно уменьшиться, однако после прекращения действия выданного медицинского препарата, оно появится вновь с той же, а возможно и с большей силой! Если провести аналогию с тем же алкоголизмом, то после массивного вечернего возлияния при приеме утром сравнительно небольшого количества, допустим, водки, мысли о продолжении алкоголизации на некоторое время угаснут. Однако вскоре возникнут вновь, что потребует обязательного принятия очередной дозы спиртного. Сколько же можно называть данный подход лечением?! Предлагается просто удобный для кого-то, но не выгодный для государства, замкнутый круг, который чаще всего разорвать не под силу ни медицинским и социальным работникам, курирующим пациента, ни самому потребителю инъекционных наркотиков, превратившемуся со временем в безвольное существо, в дополнение получившему зависимость от приема метадона. Вызывает удивление тот факт, что в своем критическом очерке, посвященном написанной нами брошюре, тот же человек, именующий себя врачом-профессионалом и при этом произносящий столь несерьезные до абсурдности речи с высоких трибун, вместе с многочисленными соавторами обвиняет именно нас, а также некоторых академиков и профессоров – профессионалов своего дела, отдавших много лет лечению и профилактике алкоголизма и наркоманий, чьи слова мы использовали при написании информационно-аналитического обзора, в невежестве и непрофессионализме… Безусловно, достойно уважения активное отстаивание каждым человеком своих убеждений. Однако в данном случае (как и во многих других) авторы очерка «Осторожно – псевдонаркология» выходят за рамки научной дискуссии, пытаясь с помощью жонглирования медицинскими терминами, а также используя ничего не значащие красивые фразеологизмы, превратить серьезный для всего российского сообщества вопрос в некий бессвязный малопонятный набор звуков со ссылками на некоторых зарубежных авторов и свои собственные книги. Считаем своим долгом повторно напомнить всем «специалистам», подобным Владимиру Давыдовичу о необходимости строгого контроля за своими словами и поступками, способными нанести трудно поправимый ущерб всему населению России. И если Бог для подобных ему мало значим, то существует к тому же и законодательство Российской Федерации. В соответствии с ним, медицинский работник в своей работе имеет право использовать только те лекарственные средства и способы лечения, в том числе наркотической зависимости, которые официально разрешены к применению. На данный момент все агонисты опиоидных рецепторов внесены в списки наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации запрещен (метадон) в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (список I), либо строго ограничен (бупренорфин), и в отношении них устанавливаются меры контроля в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (список II). Культивирование, изготовление, приобретение, хранение, перевозка и сбыт веществ и медицинских препаратов, включенных в них, караются на основании статей 228-233 Уголовного кодекса Российской Федерации лишением свободы сроком до пятнадцати лет в зависимости от тяжести совершенного преступления. До тех пор пока эти наркотические средства не включены в список лекарственных средств Российской Федерации и нет разрешения Минздравсоцразвития России на возможность их использования для проведения «заместительного лечения», обсуждение этого способа терапии является бессмысленным.

Но не для всех… Задача людей, подобных тем, что подписались под текстом, протестующим против многих обоснованных позиций в современной наркологии – не давать российской общественности забывать о том, что каждый наркоман имеет право жить так, как ему вздумается, употреблять то, что он хочет, а государство, как ни странно, должно ему в этом помогать и оберегать от юридических проблем, связанных с потреблением наркотиков. А в идеале, о чем мечтают все так называемые «правозащитники», специально подготовленный медицинский или социальный работник должен выдавать каждому хроническому потребителю инъекционных наркотиков приобретаемое за бюджетные деньги наркотическое средство, изображая при этом заботу об остальном обществе и прикрываясь в первую очередь защитой его интересов. Подобные идеи, словно метастазы раковой опухоли, при активном участии заинтересованных лиц продолжают прорастать в нашу повседневную жизнь. И задача пока еще здоровых в морально-нравственном отношении граждан России заключается в пресечении подобных губительных для страны поползновений. Ведь в данном случае цена вопроса невероятно высока – человеческие судьбы сотен тысяч, если не миллионов, молодых людей, решивших несмотря ни на что переступить опасную черту, что в итоге чаще всего приводит к тяжелым необратимым последствиям, где у них остается два выхода – тюрьма или смерть! И назад, в трезвую, полноценную здоровую жизнь без наркотиков, к сожалению, возвращаются далеко не все. В любом случае упасть на «дно» намного легче, чем выбраться из наркотического «болота». Именно эти границы дозволенного изо всех сил пытаются размыть некоторые медицинские и социальные работники, обвиняющие нас сегодня в псевдонаучности. Вместе с тем также считаем необходимым напомнить, что согласно Постановлению Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 июня 2006 года №14 «О судебной практике по делам о преступлениях, связанных с наркотическими средствами, психотропными, сильнодействующими и ядовитыми веществами», склонение к потреблению наркотических средств или психотропных веществ (статья 230 УК РФ) может выражаться в любых умышленных действиях, в том числе однократного характера, направленных на возбуждение у другого лица желания их потребления (в уговорах, предложениях, даче совета и т.п.), а также в обмане, психическом или физическом насилии, ограничении свободы и других действиях, совершаемых с целью принуждения к потреблению наркотических средств или психотропных веществ лицом, на которое оказывается воздействие. При этом для признания преступления оконченным не требуется, чтобы склоняемое лицо фактически употребило наркотическое средство или психотропное вещество. Кроме того, склонение к потреблению наркотических средств или психотропных веществ, повлекшее по неосторожности смерть потерпевшего, охватывается диспозицией части 3 статьи 230 УК РФ и не требует дополнительной квалификации по уголовному закону, предусматривающему ответственность за причинение смерти по неосторожности. Под иными тяжкими последствиями следует понимать самоубийство или покушение на самоубийство потерпевшего, развитие у него наркотической зависимости, тяжелое заболевание, связанное с потреблением наркотических средств или психотропных веществ, заражение ВИЧ-инфекцией и т.п. Приведенный выше текст должны знать наизусть те, кто в своих выступлениях, статьях и совместных позициях постоянно пытаются приучить общество в целом и наркопотребителя в частности к мысли о том, что употреблять наркотики можно каждому, но контролировать этот процесс должно государство. В тоже время сторонники этой идеи продолжают навязывать нам мнение о малой токсичности наркотика, унесшего уже не одну тысячу жизней во всем мире, искалечившего судьбы сотен тысяч молодых людей. И на факт представления запрещенного законом наркотического препарата в качестве наиболее эффективного лечебного средства, избавляющего от наркотической зависимости, необходимо обратить внимание всем сотрудникам правоохранительных структур, выступающих единым фронтом против международного наркотерроризма! Считаем недопустимым распространение среди населения Российской Федерации заведомо ложной информации, способной привести его к мысли о возможности государственной поддержки употребления наркотических веществ в какой бы то ни было форме.

Вместе с тем напоминаем, что демографическая ситуация в Российской Федерации сегодня в силу различных причин и обстоятельств чрезвычайно осложнена, в соответствии с чем наше правительство не имеет права ошибиться в выборе дальнейшей стратегии по ее исправлению. Предлагать подобные программы к скорейшей реализации, значит совершать преступление против своего народа, его исторического прошлого и многообещающего будущего. Для настоящих специалистов, искренно переживающих за происходящее в отечественной наркологии, абсолютно понятны мотивы, толкающие подобных деятелей к активному продвижению идей заместительной терапии на российскую территорию. И ни у кого из них нет сомнений в абсолютной бесперспективности навязываемых методик в современных условиях. Декларируемые профессором Менделевичем с соавторами цели недостижимы, а последствия от внедрения этих программ, заявляющих почему-то о своей великой роли в снижении вреда от приема населением инъекционных наркотиков, вне всякого сомнения, трудно прогнозируемы. Эти технологии, разработанные и распространяемые некоторыми заинтересованными европейскими и американскими неправительственными организациями, не только не уменьшат последствия от приема наркотических средств населением и не смогут остановить рост наркомании в стране, но и будут повсеместно способствовать ее дальнейшему распространению. Как бы яростно не протестовали идеологи заместительной терапии, данное утверждение на 100% справедливо и в полной мере соответствует действительности. Это подтверждается в том числе теми данными, которые мы приводили в своей предыдущей публикации «Осторожно – метадон», а также новыми материалами, которые мы постарались коротко прокомментировать в этой работе.

Считаем целесообразным снова процитировать фрагмент предыдущей публикации: сторонников так называемого «заместительного лечения» опийной наркомании объединяет сугубо прагматичный материально ориентированный подход к жизненным ценностям, неуважение к национальной и культурной самобытности нашей страны, патологическая связь с некоторыми международными организациями. С этой позицией сегодня согласно большинство российских коллег и сограждан. Мы признательны авторам очерка «Осторожно – псевдонаркология» за то, что они особо отметили это утверждение в своих комментариях.

Так же считал и до сих пор считает председатель Постоянного комитета по контролю наркотиков (ПККН) при Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, академик РАМН, д.м.н., проф. Эдуард Арменакович Бабаян. В уже ставшем далеком 1996 году в очередной своей статье, посвященной этому болезненному для всего мирового сообщества вопросу, он процитировал приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ № 239 от 14.08.1995 г. «О дополнительных мерах по контролю наркотических средств, сильнодействующих и ядовитых веществ»: «С учетом появившейся тенденции реанимировать «наркотический паек» и под любым предлогом предложить внедрение метадона в российскую наркологическую практику в этом приказе специально отмечено: «Подтвердить ранее установленный порядок, запрещающий применение наркотических средств в терапевтических целях при лечении наркомании, в том числе выдачу больным наркоманией наркотических средств в любой форме (выдача рецептов, назначение в стационаре, диспансере и т.д.) [4].» Эти слова было бы неплохо запомнить тем, кто ответственно подписывается под любыми рекомендациями заинтересованных лиц и организаций, настаивающих на изменении существующих основ российского законодательства в сфере здравоохранения.

Прежде чем ответить на наспех подготовленное нашими коллегами и их помощниками обращение, еще раз подчеркнем, что очень трудно отвечать на претензии группы авторов, которые по своей сути ничего нового в себе не несут. Все ответы на свои вопросы лица, подписавшиеся под совместной позицией в защиту программ «снижения вреда», при желании смогли бы найти в той самой публикации «Осторожно – метадон», которая вызвала у них столь бурную и продолжительную реакцию. По нашему мнению, эта акция спланирована и организована с одной лишь целью – разворачивания широкой дискуссии по данному разделу наркологии во всех возможных средствах массовой информации. В силу того, что действующее законодательство ограничивает поле деятельности лиц, жаждущих обсуждения околонаркотических тем, был сделан такой ход. Мы считаем данный вопрос закрытым и не требующим «живой и заинтересованной дискуссии», поскольку посвятили ему очень много времени, изучая международный опыт, как с теоретических позиций, так и при посещении центров выдачи метадона в Литве, Сербии и Болгарии. Мы наблюдали состояние тяжелой, ни с чем не сравнимой, абстиненции у ребят, находящихся на «метадоновых» программах и пожелавших любой ценой выйти из участия в них. Какого бы уровня не был специалист, пытающийся убедить нас в великой пользе программ «снижения вреда» для общества в целом и наркопотребителя в частности, все его доводы будут лишены значимого для нас смысла после того, что мы увидели, услышали, прочитали, проанализировали и опубликовали. Все, что мы хотели абсолютно искренне и правдиво сообщить российскому сообществу о данных смертоносных программах изложено в предыдущей публикации. Но поскольку вопросы заданы, будем на них отвечать…

Далее, минуя «конспирологический дух и оскорбительный тон этой псевдонаучной риторики», как называют честное обсуждение чрезвычайно болезненных для российского наркологического сообщества вопросов соавторы очерка «Осторожно – псевдонаркология», перейдем к тщательному изучению тех контраргументов, которые выдвинуты ими в наш адрес.

После цитирования избранной части доводов противников внедрения заместительного поддерживающего лечения метадоном в России, произвольно выбранных из опубликованного нами на сайте «Нет-наркотикам» текста, наши оппоненты ссылаются на отсутствие в нашей стране «малейшего опыта проведения заместительного лечения». Во-первых, еще раз подчеркнем псевдонаучность формулировки «заместительное лечение». Пора бы уже прекратить называть выдачу наркотического средства лечением. Если в странах Евросоюза термин «substitution therapy (treatment)» действительно подразумевает лечение опийной наркомании и активно используется в документах различных международных организаций, отслеживающих и корректирующих текущую ситуацию с оборотом и потреблением наркотиков в мире, то в России такое понятие не может быть использовано по определению. Поэтому не стоит оперировать при проведении дискуссии на русском языке медицинскими терминами, не характеризующими понимание болезни и подходов к ее лечению с позиций отечественной медицинской науки и этики. Откровенно стыдно за такой «профессиональный» подход в области наркологии, тиражируемый достаточно большой группой ученых, практикующих врачей и социальных работников из разных уголков бывшего Советского Союза! Ставя подпись под различными документами в пользу программ ЗТ, они расписываются в собственной безграмотности, стараясь не задумываться об этом, либо вообще не думая. Продолжение наркотизации – вот правильное определение такой методике. Зачем обманывать себя и окружающих? Во-вторых, если коллеги из России и некоторых стран СНГ владеют в достаточной степени русским и английским языками, то им не составит труда в конце нашей брошюры обнаружить ссылки на 88 литературных источников. Во многих из них, что естественно, мы смогли найти абсолютно достоверную информацию о печальном опыте и трагических последствиях ошибочно внедренных в наркологическую практику многих государств программ «снижения вреда». Даже не принимая во внимание то, что мы увидели своими глазами в некоторых странах Восточной Европы, где функционируют подобные технологии, считаем научно необоснованной попытку авторов критической публикации в наш адрес сослаться на существование «тысячи научных публикаций, не оставляющих камня на камне» от нашей аргументации. Было бы очень интересно взглянуть хотя бы на половину из таких работ для оценки степени их достоверности и научной обоснованности. При этом в конце своего обращения 26 специалистов различной квалификации и места проживания указывают на существование 9 литературных источников, использованных при написании своего текста, претендующего на «высокий уровень научной чистоты». И лишь 5 из них содержат информацию, указывающую на возможную эффективность программ «снижения вреда» в соответствующих странах. Весьма существенная диспропорция не в их пользу, наводящая на определенные мысли о степени той самой показательной чистоты!

Что касается документов ВОЗ и Управления ООН по наркотикам и преступности, а также других данных, свидетельствующих о «победоносном» шествии программ ЗТ во всем мире, на которые также ссылаются наши оппоненты, то даже упоминание столь авторитетных организаций и документов в данном контексте ни в коем случае не должно лишать отечественных специалистов, работающих с наркозависимыми, права трезво рассуждать и делать свой собственный выбор на основании достоверных отечественных клинических исследований и публикаций в не менее солидных и уважаемых изданиях во всем мире. При этом, как указывалось выше, мы обязаны учитывать не только медико-социальный аспект наркомании, но и целый ряд других, не менее важных компонентов, составляющих целый комплекс проблем в рамках синдрома наркотической (в том числе опийной) зависимости.

Более того, мы считаем, что список аргументов, обосновывающих низкую степень эффективности заместительной терапии, на который ссылаются в своей критической рецензии на брошюру «Осторожно – метадон» наши коллеги, процитирован в недостаточном объеме и требует обязательной коррекции. Для сравнения в левой колонке сводной таблицы представим основные тезисы сторонников такого подхода к «лечению» наркотической (опийной) зависимости, чаще всего упоминаемые при проведении акций в его поддержку. Заранее выражаем сомнения в их достоверной значимости, что подтверждается и современными теоретическими изысканиями, и нашими личными практическими наблюдениями.

ЗА ПРОТИВ
1. Снижение криминального поведения;

2. Снижение случаев инфицирования ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами;

3. Меньшая токсичность метадона в сравнении с героином;

4. Осуществление систематического контроля за психическим и социальным статусом пациента;

5. Возможность проведения регулярной психотерапевтической коррекции с формированием мотивации на полный отказ от употребления наркотика;

6. Постепенная социальная адаптация;

7. Нормализация семейной жизни пациента;

8. Предотвращение развития синдрома зависимости у новорожденного от матери-наркоманки;

9. Увеличение продолжительности жизни потребителя инъекционных наркотиков (ПИН).

1. Сохранение синдрома зависимости;

2. Токсические эффекты метадона (при небольших ежедневных дозах):
- потливость;
- нарушения сна;
- снижение сексуальной потенции;
- когнитивные расстройства.

3. Наличие абстинентного синдрома у новорожденных от матерей, включенных в программы ЗМТ;

4. Нельзя исключить нарушений в эндорфиновой системе у детей, рожденных от матерей, принимавших в период беременности метадон;

5. Большинство участников программы продолжают употреблять другие ПАВ;

6. Наличие сочетанного употребления метадона и других ПАВ увеличивает вероятность передозировок, в том числе со смертельным исходом;

7. Ограничение социального функционирования за счет привязанности к месту получения препарата;

8. Необходимость жесткого контроля за организацией выдачи препарата во избежание злоупотреблений со стороны персонала;

9. Трудно исключить возможность включения в программу лиц без признаков зависимости от наркотика;

10. Отсутствие реальных рычагов по удержанию пациентов в программе, поэтому часто они из нее выходят;

11. Бюрократическая трудоемкость процесса;

12. Высокая стоимость программы (цена препарата и организационные расходы – помещение, медицинский персонал, психологи и психотерапевты, социальные работники, технические службы), которую должны взять на себя фонды обязательного медицинского страхования;

13. Участие в организации программы большого числа персонала, что резко повышает затраты на проведение эффективной ЗМТ;

14. Реальные эффекты от программы – и медицинские, и социальные не соответствуют ожидаемым и заявленным;

15. При разработке программы медико-социальной адаптации абсолютно не учитываются духовно-нравственные основы формирования наркотической зависимости;

16. Нельзя исключить нарушений в эндорфиновой системе у детей, рожденных от матерей, принимавших в период беременности метадон;

17. Бюрократическая трудоемкость процесса;

18. Отсутствие реальных рычагов по удержанию пациентов в программе, поэтому часто они из нее выходят;

19. Страховая медицина стимулирует работу с пациентами нарушителями режима (больнице невыгодно исключать нарушителей из программы, т.к. ее финансирование определяется числом участников);

20. Среди участников программы остается много безработных, т.к. участие в программе усиливает имевшиеся у них ранее рентные установки;

21. Факт выдачи государственными медицинскими службами любой дозы наркотического средства легализует потребление наркотиков населением.

При желании список прогнозируемых последствий от применения в наркологической практике столь специфического подхода к пониманию благополучного исхода при опийной наркомании можно было бы и продолжить, однако лучше не будем детализировать вышепредставленную таблицу и перейдем к обоснованию доводов, которые вызвали наибольшее неприятие со стороны наших коллег-оппонентов из некоторых медицинских учреждений России и Ближнего Зарубежья, а также иных специалистов из различных заинтересованных общественных организаций.

Надеемся, что наш труд поможет людям обрести действительно верное направление в паутине лжи, с каждым годом все плотнее опутывающей нашу планету.

Ответное слово

1. Авторы меморандума, направленного в защиту интересов приверженцев идей заместительной терапии, ответственно заявляют, ссылаясь на некую научную работу неизвестного нам иностранного автора (Leshner A.I., 1997), что «дискуссии по поводу того, является ли опийная наркомания болезнью или духовно-нравственным изъяном, закончились в мире много лет назад».

Действительно, они закончились давно, но намного раньше, чем могут себе представить медицинские и социальные работники, подписавшиеся под столь нелепым утверждением, опровергающим всю историю человечества.

В отношении экскурса в недавнее прошлое, когда был впервые синтезирован метадон, выражаем благодарность группе авторов за восстановление исторической справедливости. Возможно, что при подготовке справки по данному разделу мы оперировали недостоверной информацией в отношении одного из первых названий вещества, впоследствии названного «метадон», однако однократное упоминание в тексте слова «адольфин», как правильно отмечается в представленном нашему вниманию тексте, «не имеет значения для содержательных характеристик» его использования в наркологической практике. Более того, применение заместительной терапии, в том числе метадоновой, во многих странах мира признается недостаточно эффективным и неблагоприятным в отношении дальнейшего прогноза методом не из-за неудачного названия наркотического средства, а вследствие неудовлетворительных для общества и представителей государственных органов здравоохранения результатов от его использования в медицинской практике. Если в Швейцарии в настоящее время перешли от выдачи метадона к созданию анонимных кабинетов для внутривенного введения наркозависимым водного раствора героина (по данным директора ННЦ наркологии Росздрава, проф. Н.Н.Иванца их количество там доведено до 29), то этот факт способен свидетельствовать лишь о полной капитуляции местной наркологической службы перед проблемой опийной наркомании, но не о преимуществах названия того или иного наркотика. И уж тем более, это никак не обязывает наше правительство перенимать столь чудовищный опыт, поражающий своей извращенной гуманностью по отношению к потребителям наркотических веществ.

Итак, то, что наркомания – это болезнь, почти ни у кого не вызывает сомнения, как и то, что это духовно-нравственный изъян. Достаточно просто взглянуть на текст Библии, где можно найти немало примеров деградации людей, попавших в сети зависимости от того или иного порока, включая чрезмерные алкогольные возлияния. Однако подавляющее большинство из них, обретя Веру, кардинальным образом меняли свой образ жизни, превращаясь со временем в добропорядочных и законопослушных людей, до конца своих дней стремящихся работать на благо общества. Эти факты из истории не могут быть объяснены даже с точки зрения современной, так называемой доказательной медицины, за которую сегодня выступает тот же профессор В.Д.Менделевич вместе с некоторыми коллегами, подготовивший критическую статью в наш адрес. Безусловно, в библейские времена не было проблемы наркомании, однако суть грехопадения неизменна, лишь его скорость и глубина могут несколько отличаться в зависимости от величины искушения и степени сохранности духовного и интеллектуального потенциала в структуре личности человека. И выделять опийную наркоманию в отдельную графу в данном случае не имеет никакого смысла.

Нас крайне удивил тот факт, что религиозная трактовка наркологического страдания в очерке «Осторожно – псевдонаркология» не только абсолютно проигнорирована, но и подвергается жестокой критике, что, безусловно, способно оскорбить чувства верующих людей во всем мире. Если небольшой коллектив каких бы то ни было специалистов любого уровня так неистово пытается посягнуть на святые ценности как минимум сотен миллионов прихожан различных Церквей, ищущих там спасения заблудшей души и исцеления больного тела, то невольно возникает мысль о духовной ущербности и благоразумии первых и тревога за дальнейшую судьбу вторых. Лишать человека надежды на выздоровление непозволительно никому. Убивать в нем веру жестоко и аморально. А когда понимаешь, что на такой богоборческой, а, значит, и человеконенавистнической позиции настаивают и медики, и психологи, и социальные работники, то есть все те, чьим профессиональным долгом является забота о сохранности личного и общественного благосостояния, становится по-настоящему страшно за будущее современной цивилизации! Вера, надежда, любовь – эти три взаимодополняющих момента всегда будут положительно влиять на дальнейший прогноз судеб тех, кто смог как с помощью медицины, так и при помощи традиционных религиозных вероисповеданий, говоря на языке наркологии, войти в состояние устойчивой ремиссии, то есть обрести счастливую полноценную долгую жизнь без признаков наркотической, алкогольной или любой другой зависимости.

К счастью, вокруг нас работает немало медицинских работников – профессионалов своего дела, бережно хранящих и обязательно учитывающих общемировые культурные ценности, составляющие основу мироздания и бытия большинства жителей земного шара. Во избежание новых претензий в отношении нашего «непрофессионализма и невежества в понимании биологических основ болезни» сошлемся в этом пункте также на мнение более опытных и авторитетных российских ученых, на протяжении многих лет занимающихся вопросами психиатрии и наркологии. К сожалению, судя по всему, наши оппоненты в процессе подготовки своей критической рецензии не посчитали нужным взглянуть на литературные источники, на основании которых нами были сделаны выводы об эффективности духовно ориентированных методик, разработанных традиционными религиозными объединениями и эффективно использующихся во многих странах мира. В конце своего информационно-аналитического обзора «Осторожно – метадон» мы с разрешения авторов дословно отразили совместную позицию академика Российской академии медицинских наук (РАМН), члена Международного комитета по контролю за наркотиками (МККН), директора ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского, д.м.н., проф. Т.Б.Дмитриевой и руководителя Отдела судебно-психиатрических проблем наркоманий и алкоголизма, а также Отделения терапии больных наркоманией и алкоголизмом того же ведущего судебно-психиатрического медицинского учреждения страны, д.м.н., проф. А.Л.Игонина.

Предлагаем Вашему вниманию данный текст в сокращенном варианте: «Роль медицинских методов в борьбе со злоупотреблением ПАВ не следует ни преувеличивать, ни приуменьшать. Как уже неоднократно отмечалось, наркомания является, в первую очередь, духовной, а не физической болезнью. Поэтому только медицинскими средствами задачу прекращения пациентом приема ПАВ решить невозможно.
Можно говорить о двух причинах, по которым данный вид биологического воздействия, как и любой другой, впрочем, не дал радикальных результатов.
Во-первых, биологические механизмы формирования и прогрессирования наркологических заболеваний слишком сложны для того, чтобы путем реализации таких прямолинейных схем устранять зависимость пациента от ПАВ. Кроме нарушений обмена нейромедиаторов, существует много других звеньев патогенеза данных заболеваний.
Создать комплекс медикаментозных средств, которые бы внесли необходимую коррекцию во все нарушенные системы организма при зависимости от ПАВ, попросту нереально. Кроме того, сдвиг в функционировании одной системы естественным образом компенсируется изменением функций другой. Указанное многоплановое вмешательство, даже если оно предпринято с позитивной целью, лишь усиливает разбалансировку работы различных систем организма, и так имеющуюся у наркологических больных.
Но, пожалуй, главной является вторая причина, по которой методы биологического воздействия не могут обеспечить в наркологии необходимый результат. Прямая связь между той или иной формой поведения и конкретным биологическим субстратом отсутствует. Любое биологическое вмешательство в организм человека не позволяет нужным образом изменить поведение человека. Оно формируется при повторении одного и того же действия сотни и тысячи раз путем, как говорят в психологии, научения. Тем более это невозможно сделать, поскольку поведение наркологического больного представляет собой не просто комплекс определенных действий, а специфический образ жизни, основанный на сформировавшемся мировоззрении человека.
Результаты лечения наркологических больных с точки зрения отказа от ПАВ зависят в большей степени не от состояния их организма в целом, и головного мозга, в частности, а от наличия или отсутствия установки на воздержание от веществ, а также глубины и стойкости этой установки. Следует отметить, что сам термин установка был позаимствован наркологами у социальных психологов.
В свою очередь, возможность формирования установки на воздержание от ПАВ определяется личностными характеристиками больных, такими, как ценностная ориентация, отношение к существующей в обществе морали, психологическая устойчивость и многими другими. Естественно, не менее важную роль играет социальный статус пациента: особенности семейного окружения, опыт трудовой деятельности, возможность реализации позитивных интересов и увлечений и т.п…
В некоторых наркологических клиниках с высоким уровнем оказываемой помощи делаются попытки выйти из узко медицинских рамок. Проводится, например, длительная групповая дискуссионная психотерапия. Она позволяет изменить в лучшую сторону самосознание больных, развеять многие характерные для них заблуждения и мифы. При проведении занятий удается добиться эмоциональной разрядки пациентов и моральной поддержки от партнеров по группе, которым они доверяют.
Но даже метод групповой психотерапии не может внести каких-либо кардинальных изменений в духовную сферу человека, глубоко повлиять на его мировоззрение, обучить новым навыкам и занятиям. Это относится в особенности к молодым больным наркоманиями с гру6о деформированными представлениями о нормах поведения, которых они должны придерживаться.
Для достижения указанных целей необходимо длительное, в течение 1-2 лет, пребывание пациента в иной социальной среде, по сравнению с той, в которой он существовал до этого. При этом на человека должно оказываться глубокое влияние со стороны нового сообщества в целом и позитивных лидеров в частности. Очень полезным является привлечение к работе «бывших» больных алкоголизмом и наркоманиями. Необходимы жесткий распорядок дня и интенсивная трудовая деятельность, приносящая, однако, творческое удовлетворение. Наркологи называют такого рода учреждения реабилитационными центрами (по терминологии Всемирной организации здравоохранения, реабилитация – это возвращение больного к активной, социально полноценной жизни).
Создание и поддержание деятельности реабилитационных центров в структуре учреждений наркологической службы – трудная задача. Примеры положительного решения данной проблемы немногочисленны. Такого рода подразделения в структуре наркологических учреждений были созданы в Калининграде, Петербурге, Самаре и еще в нескольких городах. Для того чтобы работать в реабилитационном центре, надо быть не узким профессионалом, а убежденным сторонником отказа от любых видов ПАВ, энтузиастом, а еще лучше – фанатиком трезвости. Необходимо коренным образом изменить свой собственный образ жизни. Подавляющее большинство наркологов оказывается неспособным сделать это. Поэтому задачи социальной реабилитации наркологических больных порой более эффективно решаются работниками не медицинских, а иных, например, религиозных организаций…
Если речь ведется о сообществах пациентов на религиозной основе, то в большинстве случаев более успешной их деятельность оказывается в тех случаях, когда они созданы под эгидой традиционных для нашей страны религиозных организаций. Наиболее известны антинаркотические и антиалкогольные сообщества при Русской Православной Церкви. Они оказываются более жизнестойкими и стабильно функционирующими, чем ячейки общества анонимных алкоголиков и наркоманов. Примером такого рода является деятельность Душепопечительского центра в Москве, возглавляемого отцом Анатолием. (А.И.Берестовым) [7].»

Еще раз напомним, что эти слова написаны авторитетными специалистами в области охраны психического здоровья, известными далеко за пределами Российской Федерации.

В дополнение к вышеприведенному фрагменту научной работы ведущих специалистов ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского, считаем целесообразным включить в этот пункт высказывание заместителя главного психиатра города Москвы по наркологии, к.м.н. Евгения Алексеевича Брюна: «Если к медицинскому лечению наркомании добавить различные программы, культурные или религиозные, как у Анатолия Берестова, то цифра ремиссий может возрасти до 30-40%». (http://drugsnon.narod.ru/statii/brunovarshake.html).

Безусловно, называть мнение столь уважаемых в российском и зарубежном медицинском сообществе специалистов псевдонаучным чрезвычайно некорректно и крайне невежливо. К нашему недоумению, чрезвычайно язвительный тон авторов позиции «Осторожно – псевдонаркология», необоснованно и бестактно обвиняющих нас в «непрофессионализме и невежестве в понимании биологических основ болезни», профессор В.Д.Менделевич считает «логичным и отражающим высокий уровень научной чистоты».

Приведенные выше высказывания профессионалов высокого уровня в области психиатрии-наркологии далеко не единственные, способные подтвердить эффективность духовно ориентированных практик, которые базируются на фундаментальных религиозных понятиях. Детальное описание работы подобных реабилитационных программ не является целью данной публикации. Просто считаем уместным в данном контексте пояснить, что в настоящее время в мире накоплен большой опыт работы с заблудшими душами не только на базе Русской Православной Церкви, но и в рамках других традиционных вероисповеданий. В частности, некоторые католические общины в настоящее время продолжают достаточно успешно заниматься вопросами реабилитации (ресоциализации) наркозависимых. Например, на территории Италии существует сеть реабилитационных центров (терапевтических сообществ), функционирующих во взаимодействии с католической церковью – «Ассоциация Папы Иоанна XXIII». Программы с их участием благополучно и достаточно успешно функционируют и в некоторых других странах Западной и Восточной Европы, Африки и Латинской Америки. Эффективность работы подобных центров превышает таковую в программах медико-социальной адаптации наркозависимых без использования христианского религиозного опыта.

Здесь необходимо подчеркнуть, что, говоря о подобных реабилитационных центрах, мы имеем в виду исключительно традиционные религиозные объединения – православные, католические и мусульманские. В их число не входят так называемые «Центры духовного развития, возрождения, новой жизни и т.п.», организованные при активном участии многочисленных международных благотворительных фондов и общественных организаций псевдохристианского или даже оккультного толка. Такие религиозные новообразования под прикрытием избавления от алкогольной и наркотической зависимости нередко применяют опасные для здоровья психотехники с вхождением в определенное трансовое состояние, вызывающее сильное чувство эйфории, сходное с состоянием наркотического опьянения. В итоге регулярное посещение собраний, либо постоянное нахождение в подобных организациях с соблюдением жестких требований к дисциплине и режиму дня быстро приводит к полному безоговорочному подчинению новоявленных адептов воле и желаниям лидеров этих «религиозных» общин и их ближайшего окружения. Как известно, после попадания в подобный деструктивный тоталитарный культ у новобранца вследствие определенного постоянного воздействия извне на его психику формируется выраженная зависимость от пребывания в подобной организации, что резко осложняет задачу выхода освободившегося от химической зависимости человека обратно в общество, то есть полноценную ресоциализацию. Но это уже другой вопрос, неуместный в рамках данной дискуссии и затрагивающей вопросы несколько иного уровня.

Мы лишь хотели раз и навсегда указать авторам публикации под громким названием «Осторожно – псевдонаркология», на серьезную ошибку, допущенную ими в отношении абсолютного отрицания экзистенциальных причин формирования любой зависимости, в том числе от приема наркотических средств опийного ряда. «Без Бога все возможно», - писал классик русской литературы XIX века Федор Михайлович Достоевский. И это – неоспоримый факт, по идее не требующий многостраничного пояснения.

Вообще, вызывает удивление и тревогу тот факт, что позиция отрицания духовно-нравственных основ формирования наркологических заболеваний принадлежит заведующему кафедрой медицинской и общей психологии Казанского ГМУ. Неужели духовные и социальные аспекты не является основными составляющими профилактической и реабилитационной работы? Зарубежный опыт, к которому часто апеллирует автор в своих выступлениях, и на который он постоянно ссылается в своих многочисленных статьях и выступлениях, также предусматривает психологическую поддержку и консультирование пациентов, в том числе тех, кто находится в программе альтернативного лечения. И в рамках психологической поддержки действительно грамотный специалист обязательно будет проводить работу с духовно-нравственными составляющими личности больного, его внутренними переживаниями на экзистенциальном уровне. При возникновении необходимости в духовной поддержке (что происходит сегодня достаточно часто) и по желанию пациента, участие священника, безусловно, сыграет существенную роль в формировании позитивных установок на дальнейший жизненный путь. При этом соответствующая работа с близким окружением пациента способна еще в большей степени увеличить шансы на благополучный исход. Мало кто из ныне живущих людей может попытаться возразить на данную аксиому, обоснованную тысячелетним опытом. Либо это сделает профессионал, сознательно работающий против улучшения дальнейшего прогноза заболевания и выхода пациента в по-настоящему трезвую, а значит в полной мере счастливую жизнь…

Завершить пояснение некоторых причин, приводящих к приобретению непреодолимого влечения к наркотизации тем или иным психоактивным веществом, будет правильно словами цитируемого нами в предыдущей публикации австрийского ученого Виктора Франкла – всемирно известного специалиста по вопросам психологии личности и психотерапии, основоположника логотерапии, учения о смысле жизни и поисках его в лабиринтах современной цивилизации: «Если смыслом жизни становится удовольствие, то она превращается в страдание». Напомним, что автор данного утверждения часть Второй мировой войны провел в немецких концентрационных лагерях, где получил уникальную проверку и подтверждение своих взглядов на особенности формирования, а также разрушения личности человека. Только чудо (как совокупность закономерных случайностей) и стойкость духа спасли его от неминуемой гибели. Вряд ли удастся найти еще хотя бы одну философскую или психологическую теорию личности, которая была бы в такой степени выстрадана и оплачена столь дорогой ценой. Отсутствие смысла порождает у человека состояние, которое Франкл назвал экзистенциальным вакуумом. Именно он, согласно авторским наблюдениям, подкрепленным многочисленными клиническими исследованиями, является причиной, порождающей в широких масштабах специфические «ноогенные» (порожденные разумом) неврозы, распространяющиеся с послевоенного периода по всем странам Западной и Восточной Европы и в еще больших масштабах в США. В настоящее время и в России мы видим поразительно похожую ситуацию, требующую немедленного реагирования. «Дела плохи, но они станут еще хуже, если мы не будем делать все, что в наших силах, чтобы улучшить их» [19].

2. Во втором пункте направленных в наш адрес критических замечаний, авторы утверждают, что «от 22% до 86% клиентов программы метадоновой поддержки полностью прекращают употребление ПАВ» (Maddux J., Desmond D., 1992; Kornor H., Waal H., 2005).

При этом не уточняется о каких именно программах идет речь – то ли о низкопороговых, то ли о высокопороговых. А ведь это имеет существенное значение при серьезном разговоре об успехах тех или иных методик. Кроме того, не поясняется – какие именно ПАВ имеются в виду: «уличные» наркотики (героин, кокаин, каннабис, вещества амфетаминового ряда и пр.), алкоголь или медицинские препараты, что также крайне важно для выяснения истинной картины происходящего в программах ЗТ. При этом трудно понять, что подразумевают наши оппоненты, говоря о длительности выхода пациентов, получающих официальный метадон, в трезвую жизнь. Несколько лет – очень неопределенный промежуток времени, не поддающийся сколько-нибудь достоверной оценке эффективности данных программ.

В то же время, на основании каких-то нелепо сформулированных мыслей подвергается сомнению процитированное нами в информационно-аналитическом обзоре «Осторожно – метадон» утверждение академика РАМН, д.м.н., проф. Э.А.Бабаяна, на тот момент занимавшего пост вице-президента ПККН при Минздраве России: «Накопленный к концу 70-х годов ХХ века практический опыт многих врачей во всем мире показал, что использование метадона в качестве заместительной терапии больных героиновой наркоманией привело к быстрому созданию следующей новой, еще более тяжелой в плане дальнейшего прогноза, группы наркоманов, на этот раз зависимых от метадона [2].» Вообще, удивительно, как легко сегодня подвергаются сомнению слова, сказанные даже именитыми учеными, считающимися признанными авторитетами во всем научном мире! При этом группа менее опытных специалистов из России и части сопредельных государств рискованно играет в словесную чехарду, называя сформировавшийся в результате систематического перорального приема метадона полноценный синдром зависимости ни чем иным, как «зависимостью больных людей от продолжения эффективного и безопасного лечения». Откровенно говоря, нам даже стыдно как-то комментировать подобные откровенно абсурдные изречения с невероятно искаженным смыслом, от кого бы они не исходили. Но сделать это мы должны, поскольку обязаны донести до общественности правду о той беде, которую пытаются навлечь на территорию Российской Федерации люди, подобные неутомимому активисту легализации продвижения для медицинских целей наркотических медицинских препаратов на русскую землю, профессору из Казани, Владимиру Давыдовичу Менделевичу. Слава Богу, у нас имеется достаточно оснований назвать вещи своими именами.

В предыдущей работе мы уже писали об одном исследовании эффективности программ заместительной терапии метадоном, проведенном в Германии в 1999 году. По данным О.Р.Айзберга: «J.Goelz [30,31] изучил сопутствующее употребление психоактивных веществ участниками метадоновой программы в Берлине. Он установил, что в начале заместительной терапии пациенты употребляют чаще героин и кокаин, что связано с сохраняющимися социальными связями со средой наркопотребителей. В дальнейшем на первый план выходят алкоголь и бензодиазепины, что является более опасным с точки зрения соматического здоровья и передозировки. В случае формирования полинаркомании и постоянного сопутствующего приёма алкоголя и/или бензодиазепинов (прим.авт. – подобные случаи фиксируются довольно часто) в стационарных условиях проводят так называемую «частичную» детоксификацию. Её суть состоит в том, что дозу метадона не меняют (иногда увеличивают), а остальные препараты отменяют. При этом у опиатзависимого больного развивается синдром отмены алкоголя или бензодиазепинов, который требует психофармакологического лечения. В целом удерживаемость больных на программах с пероральным приёмом метадона составляет около 75 % в течение 1 года (по J.Goelz). Другим недостатком поддерживающей терапии, подтверждаемым немецким исследователем, является утечка части препаратов на черный рынок.

Далее в своей работе J. Goelz следующим образом описывает благоприятный вариант течения заместительной терапии опиатзависимых. На первом году лечения осуществляется терапия коморбидных соматических и психических заболеваний. Важно, чтобы пациент прекратил контакты с наркозависимым супругом/супругой (партнером), если тот продолжает употребление нелегальных наркотиков. Пациент должен научиться структурировать время и самостоятельно справляться с бытовыми обязанностями. В конце первого года необходимо решить вопрос о возможности профессиональной реинтеграции больного, и какие шаги должны быть для этого предприняты. Во время второго года терапии пациент сталкивается с проблемами на работе. Это время обучения социальному взаимодействию с людьми, которые не употребляют наркотики. Часто возникает дискомфорт, связанный с неумением проводить свободное время. На третьем году у пациента часто появляется постоянный партнер, становятся более актуальными сексуальные нарушения. На четвертом году, если произошла стабилизация в профессиональной и личной жизни, часто возникает экзистенциальный кризис. В последующие годы возникают новые интересы, стабилизируется самооценка, возникает желание жить без метадона (прим.авт. – это после четвёртого года ежедневного употребления метадона?!). В настоящее время не существует согласия в том, следует ли в таких случаях отменять метадон (!!!). Большинство специалистов считают, что риск возврата к употреблению нелегальных наркотиков слишком высок, и терапию следует продолжать неограниченно длительное время [1].»

Таким образом, в представленной выше работе автор, развивая утопичную до абсурда идею реабилитации зависимого от приема метадона пациента с последующим его отказом от всякого употребления ПАВ, в конце концов, признает, что вообще не имеет смысла прекращать курс ЗМТ.

Некоторые другие зарубежные исследования также пытались обосновать такой специфический подход к проблемам психического здоровья [25].

Вот, оказывается, в чем истинный смысл «заместительного лечения» опийной наркомании – сделать потребителя инъекционных наркотиков вечно зависимым от наркотического вещества и вместе с тем узаконить саму возможность принимать с целью наркотизации некое химическое вещество! Вот вам и клятва Гиппократа со своим казавшимся когда-то незыблемым принципом «noli nocere» – не навреди… И как жестоко звучит словосочетание «программы снижения вреда» с учетом поступающей к нам объективной информации о тяжелых для всего общества и самих потребителей инъекционных наркотиков последствиях! К сожалению, наступают времена, когда не только люди позабыли Бога, но и врачи изменили своему морально-этическому кодексу, извратив его суть до неузнаваемости. Мы не можем с этим смириться и потому считаем своим долгом ответить на потуги прозападных идеологов, агрессивно и навязчиво проникающих в сознание отечественных медицинских и социальных работников и пытающихся с их помощью теперь и на российскую землю протащить эту нечеловеческую безнравственность под видом «реализации прав и свобод личности».

Недавно нам удалось на собственном опыте убедиться в особой сложности курации пациентов, получавших на протяжении сравнительного короткого отрезка времени внутрь (per os) раствор метадона. В конце 2006 года из Сербии для прохождения реабилитации в Душепопечительский православный центр святого праведного Иоанна Кронштадтского (далее – Центр) был направлен молодой человек, находившийся на программе ЗМТ в этой стране чуть более 8 месяцев. С собой он привез 2 флакона с метадоновым сиропом, которые у него закончились на 5-й день нахождения в Центре. Абстинентный синдром развился через 2 дня после последнего приема субстанции и продолжался на протяжении 5 недель! Для сравнения: при героиновой зависимости подобное состояние максимально при высоких суточных дозах может продолжаться не более 10-12 дней. На первые 2 недели пациент, испытавший на себе то самое «заместительное лечение» в виде официально выдаваемого метадона, был госпитализирован по договоренности в наркологическую клиническую больницу №17 города Москвы, где медицинскому персоналу с трудом удавалось купировать все проявления развернувшегося в ярко выраженной форме синдрома отмены. За время нахождения в стационаре пациент неоднократно испытывал острые психотические состояния. Далее, находясь в Центре под наблюдением у иеромонаха Анатолия (Берестова), он неоднократно предпринимал попытки любой ценой изменить свой психический статус, вплоть до жевания пакетированного чая. При этом постоянно просил у сотрудников Центра, помимо назначенных врачом, любые другие таблетки, способные «приглушить» его патологическое влечение. С большим трудом удалось избежать трагических последствий при его попытке покинуть территорию общины с ножом в руках. Амбулаторно пациент периодически посещал отделение наркологии ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского, где лечащий врач корректировал курс приема соответствующих медицинских препаратов, которые, кстати, превышали средние дозировки, которые обычно назначаются лицам с зависимостью от внутривенного введения героина. Прошло более месяца, прежде чем молодой человек смог адекватно оценить ситуацию и полноценно войти в реабилитационную программу.

А теперь в качестве короткой предыстории, объясняющей причины появления жителя Сербии в городе Москве, приведем описание его первой встречи с отцом Анатолием (Берестовым), произошедшей на сербской земле. Мы снова вынуждены обратиться к нашей работе «Осторожно - метадон», где был подробно описан этот визит. Напомним, что в июне 2006 года представители Душепопечительского центра святого праведного Иоанна Кронштадтского по приглашению общества Сербско-Русской дружбы и Сербской Православной церкви, а также некоторых членов Парламента Сербии посетили эту дружественную русскому народу страну. В процессе нахождения в одном из достаточно крупных сербских городов, сотрудники Центра во главе с отцом Анатолием посетили пункт выдачи метадона в городе Нови Сад, где смогли наглядно убедиться в лживости историй, рассказывающих о полезном для общества и самих наркопотребителей наркотическом средстве под названием «метадон». Там же была проведена встреча с участниками программ ЗМТ и их родственниками. Вот история последних лет жизни того самого молодого человека, впоследствии успешно прошедшего реабилитацию в российском Православном центре реабилитации и вернувшегося домой трезвым человеком.

«Урош Стеф., 23 года. Проживает в городе Нови Сад, республика Сербия. В течение 4 лет употреблял инъекционным путем (внутривенно) героин, последние 6 месяцев находится на ЗМТ. Первоначально получал каждое утро в 9:00 по 300 капель, последний месяц – 200 капель. К моменту осмотра предъявляет жалобы на неудовлетворительное самочувствие: повышенную раздражительность, нервозность, трудности при засыпании и неглубокий кратковременный сон. В связи с этим вынужден на ночь постоянно принимать снотворный препарат – формидон. Также отмечает частые сильные головные боли, изнуряющие его и мешающие нормальной жизнедеятельности. Их появление также связывает с началом приема метадона. Кроме того, пациент указывает на выраженные боли в нижних конечностях в области голени тянущего и ноющего характера, возникшие с момента перехода на употребление метадона. Сообщает об ухудшении внимания и памяти, отсутствии влечения к противоположному полу. При разговоре с ним наблюдаются резкое снижение интереса к окружающей жизни, вялость, апатия, недовольство всем и всеми вокруг, особенно матерью («все время контролирует») и лечащим врачом, которого считает обманщиком, ибо тот в начале программы обещал «скорое выздоровление, но оно так и не наступило». Вспоминая о прошлом опыте героиновой наркотизации, говорит, что «даже тогда был более активен и жизнерадостен». Никакого улучшения в собственном состоянии с момента начала ЗМТ не чувствует. Мотивация на дальнейшее продолжение лечения, а также на поиски работы полностью отсутствует. К проводимой ЗМТ относится крайне отрицательно, но не видит других возможных путей решения проблемы зависимости от наркотиков.

При осмотре отмечается повышенная масса тела (приобретенная в процессе ЗМТ) – рост составляет 175 см., вес – 97 кг. (до начала перорального приема раствора метадона весил 78 кг.) Наблюдаются нерезко выраженные отеки обеих стоп. При вытягивании рук вперед определяется мелкоамплитудный тремор пальцев. Для лица характерны гипомимия (маскообразное лицо) и сухость кожных покровов (как и по всему телу), цвет их имеет землистый оттенок. Сухожильные рефлексы снижены.

Мать больного при личной беседе акцентирует внимание на том, что после начала проведения ЗМТ сын вскоре стал легко возбудимым, злобным, неуправляемым молодым человеком, проявляющим агрессию при всякой попытке войти с ним в контакт. Вместе с тем абсолютно не проявляет желания к дальнейшему обучению или трудоустройству. Потерял последних друзей. Однако этот факт его нисколько не беспокоит – проявляет полную пассивность в этом отношении. Находясь в программе ЗМТ, ежедневно употребляет до трех литров пива.

Таким образом, в психическом и соматическом статусе на первый план выступает ярко выраженный апато-абулический синдром во всех его проявлениях, астенический синдром, ожирение средней степени, снижение сексуальной функции, алгический (болевой) синдром, сопровождающийся синдромом зависимости от приема алкоголя II стадии».

Еще раз подчеркнем, что все вышеперечисленные последствия от даже относительно непродолжительного периода систематического контролируемого перорального приема метадона, наши оппоненты называют весьма специфически: «продолжение эффективного и безопасного лечения»! Очень странное определение в свете представленной выше истории болезни и непростого пути выхода молодого человека на ремиссию через Православие без употребления каких-либо наркотических средств, включая метадон. И таких – изломанных далеко не «уличным» наркотиком судеб во всем мире, к сожалению, все еще очень много! Лишь у малой части из них в жизни появляется возможность найти выход из поставленной государством, либо какой-то общественной организацией западни.

Интересную информацию сообщили молодые люди – участники программ ЗМТ в том же городе Нови Сад (Сербия). Одна небольшая емкость с метадоновым сиропом, приобретаемым по рецепту «лечащего» врача в аптеке стоит 1,5 евро, а у наркоторговцев – уже 100 евро. В соответствии с такой заманчивой разницей в цене те, кому официально выписывают метадон, за неделю собирают его в количестве 7 баночек, не прекращая при этом употребление «уличных» опиатов, а заработанные на незаконной продаже метадона 700 евро, тратят на приобретение мешка опийного мака. Далее готовят из него наркотический раствор и употребляют внутрь: либо пьют, заваривая с чаем, либо употребляют как обычно – инъекционным путем. Вот так в Восточной Европе сегодня снижают вред от потребления наркотиков! Полученные материалы в очередной раз наглядно демонстрируют полный крах идеи замещения одного наркотика другим под видом лечения наркотической зависимости.

Завершая этот пункт обвинений оппонентов в псевдонаучности опубликованного в 2006 году информационно-аналитического обзора «Осторожно – метадон», приведем ниже данные, упоминаемые нами в той работе и в силу неведомых причин упущенные из виду некоторыми авторами критической статьи «Осторожно – псевдонаркология». Эти таблицы впервые были опубликованы в городе Казани одним из белорусских сторонников использования в наркологии программ «снижения вреда» (О.Р.Айзберг, 2004), обязательно подразумевающих и официальную выдачу инъекционным потребителям опиоидных наркотиков их синтетических или полусинтетических аналогов [1]. В них абсолютно достоверно, без всякой надуманности, в которой нас постоянно пытаются обвинить коллеги и смежные специалисты из части стран Ближнего Зарубежья, демонстрируется истинная эффективность ЗМТ. При этом следует отметить, что с ними профессор В.Д.Менделевич мог ознакомиться несколько раньше нас, поскольку являлся редактором сборника трудов «Наркология и аддиктология», в котором и был размещен столь противоречивый литературный обзор зарубежных исследователей эффективности подобных методик, иногда по ошибке именуемых «лечебными».

Таблица №1. Рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие между собой разные дозы метадона или метадон с плацебо [1].

Автор Препарат Дневная доза Количество пациентов Уровень удержания пациентов в программе, % Употребление нелегальных опиоидов, % Длительность исследования (недели)
Newman and Whitehill, (1979) Плацебо - 50 10 Нет данных 32
Метадон 97 50 76 -
Strain et al., 1993 [36] Метадон 50 84 52 56 15
Метадон 20 82 41 67
Плацебо - 81 21 74
Banys et al. (1994) Метадон 80 19 84 Нет данных 13
Метадон 40 19 79
Strain et al. (1999) Метадон 90 95 60 53 30
Метадон 46 97 56 62

Таблица №2. Уровень удержания пациента в исследованиях заместительной метадоновой терапии без наличия контрольной группы [1].

Исследование Количество больных Уровень удержания пациентов после 1 года лечения, %
Bale et al., 1980 [22] 59 29
Ball & Ross, 1991 [23] 126 38
Caplehorn et al., 1993 [24] 238 61
Fisher & Anglin, 1987 [28] 347 70
Lehman et al., 1993 [34] 51 73

В который раз абсолютно невозможно понять, на каком основании авторы, обвиняющие нас в псевдонаучности, свидетельствуют о том, что так легко опровергается материалами, изложенными выше?! Разве имеют они право писать «о стабилизации состояния больного, улучшении показателей соматического и психического здоровья, сокращении употребления героина и ассоциированной с ним смертности, уменьшения риска инфицирования ВИЧ и снижении криминальной активности», когда в среднем более половины лиц, принимающих ежедневно государственный наркотик, продолжают внутривенно употреблять героин и другие опиаты, то есть остаются потенциально опасными элементами для общества – телесно и душевно больными, способными совершить преступление, либо стать источником смертоносной инфекции?! И даже повышение дозы выдаваемого метадона не может существенным образом изменить ситуацию. При этом через год в программах ЗМТ остается в среднем менее 50% участников, предпочитающих подчас покинуть заманчивую наркотическую ловушку в поисках иных, более благоприятных в отношении дальнейшего прогноза вариантов решения возникшей проблемы.

Кроме того, статистика свидетельствует, что часть молодых людей, получающих в специальном учреждении метадон (бупренорфин) в какой-то момент от безысходности принимает решение уйти из жизни, чтобы раз и навсегда покончить с рабской химической зависимостью. Если еще учесть и достаточно высокое количество смертельных передозировок наркотическими веществами у данного контингента, то в итоге крайне неразумно пытаться назвать все это «заместительным лечением» и «снижением вреда». При этом в случае спонтанного выхода участника из программы ЗМТ у него могут возникнуть серьезные проблемы с психическим статусом со всеми соответствующими последствиями. «В статье A.Fugelstad с соавторами [29] показано, что среди пациентов, получавших лечение метадоном и прервавших его, смертность выше, чем среди тех наркоманов, которые никогда не лечились с помощью метадона [14].»

В дополнение к вышеприведенной таблице и комментариям к ней, остановимся вкратце на скандинавском опыте программ ЗМТ. Изучение судьбы 279 пациентов, принимавших участие в шведских программах на протяжении 9 лет показало: 33% умерли, 69% в ходе участия в программе были осуждены за преступления, 60% не работают, имело место 5115 случаев госпитализации [9,10]. И это «с учетом акцента программы не на раздаче метадона с целью профилактики преступлений и инфекционных заболеваний, декларируемой со стороны западных сторонников ЗМТ в нашей стране, а на продолжительной социальной и психологической реабилитации [12].»

В свете развернувшейся дискуссии представляют определенный интерес материалы Ива Леду (Ive Ledoux), сотрудника лаборатории медицинской психологии, алкоголизма и наркомании Брюссельского свободного университета (Бельгия), опубликовавшего в 1994 году на страницах журнала «Вопросы наркологии» статистически достоверную оценку эффективности программ ЗТ, проводимых в бельгийской Сети Помощи Наркоманам (R.A.T.) за период c 1989 по 1993 год. В своей статье он также коснулся вопросов соотношения показателей «удерживания в программе лечения» в зависимости от первого употребления героина в анамнезе. Таким образом были образованы 3 группы (или «поколения») наркоманов: те, кто начал до 1980 года («старые»), те, кто начал в период между 1980 и 1984 годами («промежуточные»), и те, кто использовал первый раз героин, начиная с 1985 года («молодые»). Далее по тексту: «Возвращаясь к изменениям, свойственным различным «поколениям» наркоманов, мы должны констатировать существование более благоприятной.группы — «промежуточных»; они характеризуются хорошим показателем удерживания в программе лечения и сильным сокращением потребления героина. Наиболее «старые» наркоманы меньше других уменьшают потребление героина. Наконец, самые «молодые» прекращают его потребление значительно быстрее других, но характеризуются средним уровнем снижения потребления героина и отчетливо плохим – при длительных сроках. Иначе говоря, не происходит «созревания» вне наркомании в классическом смысле этого термина: конечно, есть пациенты недостаточно «зрелые», но имеются и другие: слишком «зрелые»!

Это создает проблему этического плана при принятии на лечение «старых» наркоманов, которых можно считать «хроническими» и которые требуют много энергии от терапевтов (значительно большее число консультаций, большая продолжительность лечения), но при этом эффект их лечения значительно меньше, чем у пациентов, ставших наркоманами в период между 1980 и 1984 годами [32].»

При этом необходимо учитывать, что когда речь идет о необходимости внедрения в систему здравоохранения той или иной страны программ ЗТ, то основной мишенью первоначально всегда называется тот самый контингент потребителей опиатов с длительным стажем наркотизации и многочисленными эпизодами прохождения стационарного лечения в наркологических учреждениях страны. Если учесть все приведенные в этом пункте данные, то наше утверждение о том, что «такой подход обрекает больных на бессрочную наркотизацию и лишает перспектив выздоровления», так взволновавшее соавторов критических замечаний в наш адрес, приобретет еще более глубокий смысл.

3. Таким же абсурдным показалось соавторам публикации, пытающимся обвинить нас в псевдонаучности приводимых нами аргументов в пользу опасности внедрения программ ЗМТ в российскую наркологическую практику, сформулированное нами ранее утверждение о том, что применение метадона фактически является одной из форм легализации потребления наркотиков.

Да, это так, и никакого абсурда в данном утверждении нами не просматривается. Об этом писал еще в начале 90-х годов прошлого века Э.А.Бабаян, являясь на тот момент полномочным представителем Содружества Независимых Государств в Комиссии Организации Объединенных Наций по наркотикам [3]. Даже активные сторонники внедрения программ ЗМТ в мировую наркологическую практику утверждают тоже самое. Так, по данным украинских авторов: «J.R.Caplehorn с соавторами, [25] пришли к следующему выводу: чтобы реально снизить смертность среди больных наркоманией в рамках метадоновой программы, необходимо неограниченно долго применять этот препарат, причем в больших дозах. По мнению авторов, метадон сможет выполнить свою терапевтическую функцию только в том случае, если будет применяться как обычный наркотик без всяких ограничений. Фактически, это призыв к легализации наркотиков, по крайней мере, в лице метадона [14].»

В далеком 1988 году Нильс Бейерут, доктор медицинских наук из Шведского Института Карнеги, в своей речи, произнесенной во Франции, Соединенных Штатах Америки и Советском Союзе, изложил возможный прогноз дальнейшей наркотизации мирового сообщества, который поразительно напоминает складывающуюся сегодня ситуацию с ростом потребления наркотических средств и психотропных препаратов во многих странах мира: «Дренаж наркотического болота означает разрыв путей контрабанды наркотиков и снижение незаконного оборота наркотиков в обществе. В этом направлении уже приложены огромные усилия таможенной службы, полиции и разведки во всем мире. Тем не менее, ситуация с каждым годом ухудшается, и многие страны уже готовы сдаться и прекратить борьбу. Почему борьба с наркоманией была столь успешной в Германии в 20-е годы, в США в 30-е годы и в Китае и Японии в 50-е годы? И почему мы не наблюдаем в последние два десятилетия в западном мире никаких решающих успехов? Я уверен - это в значительной мере связано с тем обстоятельством, что мы забыли, что первично и что вторично в существовании наркорынка. Первично для этой социальной проблемы не то, что в природе произрастают опийный мак, кусты коки или конопля, и не то, что международные преступные синдикаты осуществляют торговлю этими средствами. Первично то, что миллионы людей готовы нарушить нормы и законы, чтобы употребить опьяняющие вещества, изготовляемые из этих растений, или сотни других синтетических наркотических веществ. Таким образом, основой существования наркорынка является нарушение отдельной личностью общественных норм и употребление наркотика, а не международные наркосиндикаты, которые на самом деле представляют собой последствие возникновения наркорынка…

«Не героин продают потребителям, а потребителей – героину, – сказал Уильям С. Берроуз. Хочу привести также еще одну мудрую цитату из предисловия к его книге «Голый завтрак (Naked Lunch)» (1959): «Если вам нужно изменить или разрушить числовую пирамиду, вы начнете с изменения нижних чисел. Если мы хотим разрушить наркотическую пирамиду, мы должны начать с ее основы - наркомана на улице, и прекратить подобно Дон Кихоту сражаться с мельницами – верхними звеньями пирамиды, которые мгновенно будут заменены. Наркоман на улице, которому нужен его наркотик – единственный незаменимый фактор в наркотической цепи. Если не будет ни одного наркомана, покупающего наркотики, не будет и незаконного оборота наркотиков. Пока же спрос на наркотики существует, всегда найдется кто-то, кто решит заняться его удовлетворением». На мой взгляд, это блестящее выражение сути сложной проблемы».

Далее по тексту: «Я убежден, что существование или гибель правовых государств западного типа в перспективе зависит от того, сумеют ли они победить наркоэпидемии. Для того чтобы вести борьбу против распространения наркомании, нужно иметь реалистичную стратегию и тактику. Необходимо осознать, что наркоман – двигатель всей системы. Однако именно наркоману, который всегда ловко манипулирует другими и защищает свое пристрастие к наркотику не хуже профессионального адвоката, удалось обмануть огромное количество честных и ответственных, но наивных политиков и публицистов, в результате чего он в последние двадцать лет пользовался почти полной неприкосновенностью. Это, на мой взгляд, один из важных факторов, определяющих наши неудачи… … …чтобы изменить современные тенденции, нужно сделать употребление наркотиков исключительно неудобным. Наркоман должен знать, какие последствия ожидают его за его поведение… Общество должно четко продемонстрировать, что оно не принимает употребление наркотиков…

Ни одно правительство не может победить крупномасштабную наркоэпидемию без широкой всенародной поддержки. Ее необходимо создать за счет политических соглашений и большой просветительской работы, что должно вести к пробуждению народного сознания и созданию негативного отношения к наркомании. В ближайшие годы должен решиться вопрос, удастся ли миру победить эпидемии наркомании. Используя принятую до сих пор стратегию, односторонне направленную на борьбу с предложением и не затрагивающую спрос на наркотики, мы ведем войну, в которой обречены на поражение. Только открытие второго фронта на основе стратегий, направленных на спрос, мы можем изменить ситуацию и выиграть войну против эпидемий наркомании. Но нельзя терять времени. В противном случае ситуация будет развиваться в сторону ухудшения и капитуляции перед наркотиками и через период хаоса в обществе может стать основой для наступления нового периода фашизма… Вы держите историю в своих руках!»

Как ни прискорбно, удержать историю большинству стран Европы и Северной Америки на должном уровне так и не удалось – сознание народа и государственных мужей оказалось во власти иных сил и, как следствие, от безысходности в поиске эффективных средств борьбы со спросом на наркотики, многие правительства дрогнули и сами приступили к выдаче наркотических веществ почти всем желающим. И во многом это связано с активизировавшейся в последние годы работой недобросовестных медицинских и социальных работников, подобных тем, что поставили свои подписи под очередным бесчестным меморандумом, направленным на повышение толерантности общества к вопросу потребления индивидуумом практически любого вещества, способного изменить состояние сознания. Именно такой подход и создает тот самый хаос в обществе, о котором упомянул в своем выступлении 19 лет назад эксперт из Швеции и который мы можем сегодня наблюдать на улицах многих крупных городов Европы и Северной Америки. В нашей стране ситуация также далека от совершенства, однако решать ее необходимо иными путями. Правительство России, безусловно, понимает всю опасность предлагаемых определенными кругами инициатив, поэтому не вправе допустить их вторжения на российскую территорию. Надеемся, у тех, кто внимательно прочитал выступление Нильса Бейерута, сложилось верное представление о роли, целях и задачах того же «Фонда Сороса» (Открытое общество и пр.) и некоторых других общественных организаций, финансируемых из-за рубежа, а также большинства так называемых «правозащитников», выступающих за соблюдение прав всех граждан, включая инъекционных потребителей наркотических средств и психотропных препаратов. Их работа под прикрытием условно благих намерений создает оптимальные условия для продолжения роста наркотизации в нашей стране.

О полной несостоятельности программ «снижения вреда» (включающих в себя в том числе и ЗТ) в отношении реального уменьшения распространения ВИЧ-инфекции в странах, где вышеозначенные программы все еще применяются, пишет и Томас Халлбергдиректор некоммерческой организации «Европейские города против наркотиков (ECAD)», г. Стокгольм, Швеция, на примере опыта своей страны. Мы снова вынуждены процитировать часть текста «Осторожно – метадон», поскольку очевидно, что группа авторов статьи, в жесткой форме критикующей наш труд, лишь в очередной раз получила возможность описать давно известные всем заинтересованным специалистам аргументы в свою защиту без каких-либо пояснений и ссылок на соответствующие места в подготовленном нами информационно-аналитическом обзоре. Далее приводим цитату из статьи Т.Халлберга: «Когда эпидемия ВИЧ была впервые выявлена – в 1985 году СПИД как более опасное явление, чем наркотики, был основным аргументом для бесплатной раздачи игл наркоманам. Все те же организации, и в определенной степени те же люди, которые поддерживали легальное назначение наркотических препаратов, теперь снова подали голос…

Конфликт по поводу обмена игл серьезен по двум причинам:

1. Частично потому, что многие из тех, кто защищает обменные программы, делают это для облегченияи смягчения дальнейшей дискуссии о либерализации существующего законодательства в области наркотиков и даже их легализации. Свободное обращение игл становится способом изменения статуса наркоманов с нелегального на легальный. Программы по обмену игл образуют заметную брешь в рестриктивной антинаркотической политике. Законодательные органы государственной власти об этом знают. Именно поэтому в движении по борьбе с ВИЧ/СПИД большую часть составляют сторонники легализации наркотиков

2. Второе серьезное последствие – это некорректное расставление акцентов. Вместо того чтобы говорить и действовать в правильном ключе, а это принудительное лечение наркозависимых, бесплатное тестирование, консультирование и свободный доступ к лечебным услугам, ресурсы сосредоточены на дешевом и псевдопрактичном видимом решении [20].»

Уверены, что мнение одного из ведущих мировых экспертов по проблеме наркомании и современным вопросам антинаркотической политики помогло читателям еще раз понять все мотивы, которыми руководствуются люди, пропагандирующие реально опасные для всего мирового сообщества идеи так называемых программ «снижения вреда», на деле оказывающихся одним из этапов глобальной пропаганды культуры потребления все более разнообразных наркотических средств и психотропных препаратов.

Что касается «назначения морфина и того же метадона для целей купирования болевого синдрома», то данный вопрос, обозначенный в п.3 группой авторов очерка «Осторожно – псевдонаркология», никакого отношения к наркологии не имеет и иметь не может. Это вопросы чисто анестезиологические и в сферу компетенции специалистов-наркологов входить не должны. Странно, что профессионалы с высшим медицинским образованием, многие из которых не первый год интересуются вопросами аддиктивного поведения, пытаются сопоставить единственно возможное максимально быстрое и эффективное устранение резко выраженного болевого синдрома при помощи наркотических средств с выдачей наркотика для совершенно иной цели – переключения лица, потребляющего «уличные» наркотики на прием официально выдаваемого в специальном медицинском учреждении наркотика. При этом наши оппоненты не чувствуют или не хотят чувствовать разницу между этими действиями, ставящими перед собой абсолютно различные задачи и способы их решения.

Далее в том же пункте упоминается терапия налтрексоном и указывается, что, со ссылкой на нашу прошлую публикацию, она «является позитивной альтернативой метадону». Да, это так, однако в тексте мы несколько иначе описывали опыт использования антагонистов (веществ с противоположным действием) опиатных рецепторов, в частности – налтрексона. Здесь следует отметить, что тактика своеобразного «словоблудия», то есть вольного обращения с критикуемыми материалами, является типичной не только для профессора В.Д.Менделевича, но и для большинства сторонников всемирного распространения программ заместительной терапии наркотической (опийной) зависимости. Поэтому во избежание дальнейших недоразумений нам и приходится так подробно пояснять каждую фразу наших коллег, монотонно повторяющих одни и те же доводы в защиту своих абсолютно абстрактных теорий.

Упомянув при разборе основных современных медицинских подходов к лечению наркоманий использование налтрексона, мы сразу в тексте сделали оговорку – «ни одно из подобных веществ, к сожалению, не оказалось настолько эффективно, с высокой степенью достоверности без других сопроводительных мероприятий, обеспечивая воздержание пациента от приема наркотических веществ опийного ряда». И далее по тексту: «Изолированный прием налтрексона может усиливать тенденцию к употреблению алкоголя, транквилизаторов и снотворных средств, препаратов индийской конопли. Это требует сочетанного назначения налтрексона с нормотимиками (карбамазепином, производными вальпроевой кислоты), психотерапевтической поддержкой больного. В целом по совокупности позитивных свойств налтрексон, безусловно, может рассматриваться как средство выбора в противорецидивной терапии опиоидной зависимости». Как средство выбора, но не как «эффективную стратегию»… Тем не менее, в отличие от применения в наркологической практике любого агониста (то есть вещества с подобным действием) опиоидных рецепторов, дальнейший прием налтрексона (антаксона, продетоксона) позволяет улучшить психическое состояние пациентов, ускоряет спонтанную редукцию аффективных, неврозоподобных, вегетативных, психопатоподобных нарушений, стимулирует процессы соматического оздоровления, способствует снижению выраженности влечения к приему наркотика, повышению степени личностно проработанного критического отношения к болезни, «размыванию» аддиктивных черт, облегчает включение пациентов в программы лечения и реабилитации и в итоге позволяет добиться повышения качества ремиссий. Естественно, такого результата можно добиться только при возможности широкого доступа пациента к программам медицинской и социальной помощи, психологического консультирования и использования различных психотерапевтических методик в процессе реабилитации и последующей его ресоциализации в атмосфере, свободной от наркотиков. Лично у нас нет никаких сомнений в том, что при схожем медико-социальном сопровождении молодых людей, страдающих опиатной зависимостью, шансов вновь обрести трезвую и счастливую жизнь у ребят, принимающих антагонисты опиатных рецепторов, намного больше, чем у тех, кто вынужден неопределенно долгий период времени регулярно принимать в официально установленном порядке наркотическое вещество, будь то метадон, дигидрокодеин, героин или любой другой наркотик. Ежедневное существование от дозы к дозе тягостно сказывается на психическом статусе легальных «метадонщиков», в то время как вынужденно трезвый образ жизни при грамотной работе окружающих пациента специалистов через достаточно непродолжительное время заставляет его серьезно задуматься о поиске путей, уводящих его все дальше от поначалу трудно преодолимого желания постоянно находиться в состоянии наркотического или викарного (заместительного) алкогольного опьянения.

Некоторые клинические исследования отечественных и зарубежных авторов также подтверждают тот факт, что контролируемый прием налтрексона в большинстве случаев позволяет предотвратить повторное употребление опиоидов и развитие рецидива болезни, что является основой для успешной реализации программ превентивной (противорецидивной) терапии опийной наркомании [18]. Кстати, в данном случае информация взята из научного обзора Ю.П.Сиволапа, являющегося соавтором статьи, на которую ссылаются наши оппоненты, указывая на низкую эффективность использования налтрексона и других антагонистов опиоидных рецепторов в лечебных программах.

Солидарны с нашей позицией и украинские коллеги: «В доступной литературе обнаружена только одна статья с таким прямым сопоставлением результатов ЗМТ и других программ. L.San с соавторами [35] в результате 3-хлетнего амбулаторного наблюдения пришли к следующему выводу – при сравнении между собой метадоновой поддерживающей программы, программы безлекарственного ведения больных и программы поддержки с помощью антагонистов наркотиков (налтрексона) лучшие результаты, по критерию отсутствия «уличных» наркотиков в моче больных, были получены при использовании антагонистов. Следует добавить, что результат этот вполне ожидаемый, поскольку антагонисты опиатов, блокируя эйфоригенный эффект этих наркотиков, совершенно лишают смысла их употребление [14].»

4. В данном пункте наши оппоненты свидетельствуют не только об отсутствии токсических эффектов даже при длительном приеме метадона, но и о его роли как стабилизатора иммунного статуса и нейроэндокринного состояния организма его потребителя.

Медицинские и социальные работники из различных регионов России и Ближнего Зарубежья в своих литературных обзорах зарубежных исследований безапелляционно сообщают нам о том, что «у женщин, например, быстро восстанавливается нарушенный из-за предшествующего употребления опиатов менструальный цикл». Нам известны современные научные изыскания по данной проблематике. Действительно, в 80-х годах ушедшего века исследованиями некоторых ученых было показано, что применение метадона целесообразно при беременности у матерей-опиоманок, так как с его помощью можно постепенно, в течение нескольких месяцев, снизить дозу опиатов, а затем полностью прекратить их прием, что должно предотвратить развитие наркоманического синдрома плода у новорожденного. На тот момент имелись лишь сообщения об умеренном влиянии метадона на активность некоторых трансмиттеров и поведение плода. Если же полностью прекратить его прием до родов не удавалось, то обнаруживалось, что дети, рожденные от матерей, получающих этот препарат, более доношены и жизнеспособны по сравнению с младенцами, рожденными от матерей, употребляющих героин (Blinick J. et al., 1973; Zuspan P.P. et al., 1975; Stimmel B. et al., 1982; Schnoll s., 1989; Zweben J.E., Payte J.T., 1990) [6].

Однако по другим, полученным чуть позже, сведениям, стало известно, что при применении метадона в период беременности синдром отмены обязательно развивается у новорожденных (Offideni, Fundaro). Сами сторонники внедрения ЗТ в странах Восточной Европы со временем признали, что основным недостатком в случаях применения заместительной терапии у беременных наркозависимых женщин является формирование опиоидной зависимости у плода - при применении метадона у 60 % новорожденных наблюдается неонатальный абстинентный синдром, при применении бупренорфина – у 20%. Немного позднее выяснилось, что метадон также оказывает и эмбрио- и фетотоксическое (на плод) действие, а неонатальная смертность при метадоновой наркомании выше, чем при героиновой (Bui, Finnegan) [13].

В ушедшем веке большинство ученых-исследователей утверждало, что метадон малотоксичен [6,16]. Это утверждение позволяло применять его в странах-«первопроходцах» программ ЗМТ как у пациентов пожилого возраста, так и в педиатрической практике. Сторонники ЗМТ до определенного времени утверждали, что «метадоновые программы» снижают криминальную активность наркоманов, способствуют повышению их занятости и стабилизации дальнейшего функционирования в обществе. Некоторые авторы характеризовали эти изменения как улучшение качества жизни (life quality). Особенно важной стороной «метадоновых программ» выставлялось уменьшение риска развития таких заболеваний, как СПИД и ВИЧ-инфицированные состояния, туберкулез, сифилис, что в определенной степени способствует снижению смертности в среде больных наркоманией. Профилактика распространения ВИЧ-инфекции стала особенно значимым критерием медико-социальной эффективности различных превентивных программ (в том числе и метадоновых).

Чаще всего сторонники выдачи метадона наркопотребителям, заявляют о том, что при систематическом употреблении метадона могут наблюдаться только такие побочные эффекты: головные боли, головокружение, сонливость или бессонница, потливость, зуд, тошнота, рвота, запоры, боли в суставах различной степени выраженности, а также снижение либидо (полового влечения) [6]. Эти эффекты чаще наблюдаются при пероральном применении, чем при парентеральном введении, и чаще у амбулаторных больных, чем у пациентов стационаров [4,7].

Между тем, по данным Ю.П.Сиволапа и В.А.Савченкова [16], клинические наблюдения данного контингента больных, прекратившего по каким-либо причинам прием метадона, показали, что в течение нескольких недель или даже месяцев после выхода из участия в программе ЗМТ у молодых людей отмечались нарушения сна, раздражительность, беспокойство, общее недомогание, боли, слезотечение, стойкое нарушение половой функции, повышенная кишечная перистальтика, анорексия, то есть отсроченные симптомы выделяемого рядом авторов «вторичного абстинентного синдрома». Более того, в медицинской практике при сопровождении лиц, выходящих из программ ЗМТ встречаются даже абстинентные психозы, развивающиеся после отмены приема метадона. Об этом мы уже упоминали в пункте 1 данной работы, описывая клинический случай с участником ЗМТ из Республики Сербия.

Известно, что прием метадона отрицательно влияет на моторику при вождении автомобиля. Во врачебной практике описаны случаи быстро прогрессирующего зубного кариеса на фоне систематического употребления метадоновой субстанции в форме сиропа. В некоторых исследовательских работах отмечается, что при постоянном употреблении метадона происходит вымывание кальция из костей и в итоге это приводит к их повышенной ломкости и, соответственно, к повышению травматичности.

Как совершенно справедливо отметил профессор И.В.Линский в своей недавней публикации (2005): «Наконец, нельзя сбрасывать со счетов тревожные данные о том, что метадон ускоряет репликацию (размножение) вируса иммунодефицита человека и зараженные ВИЧ клетки после обработки метадоном испускают больше вирусных частиц [27,36], а долгосрочное использование метадона у лиц, инфицированных ВИЧ, приводит к значительно более быстрому уменьшению численности лимфоцитов [37], что дополнительно ослабляет их иммунитет [11].»

5. Начнем ответ на этот пункт обвинений наших оппонентов из различных уголков бывшего Советского Союза в псевдонаучном подходе к проведению дискуссии о перспективах внедрения в России программ заместительной терапии, в том числе метадоновой, с автобиографического очерка девушки, в свое время попавшей «на крючок» к одному из медицинских работников, предложившему ей избавление от героиновой зависимости в виде перехода на более редкое употребление его синтетического аналога – метадона.

Впоследствии она успешно прошла курс реабилитации на базе Душепопечительского центра святого праведного Иоанна Кронштадтского и смогла рассказать свою историю страданий, связанных с тем же «заместительным лечением», о преимуществах которого неустанно твердит профессор В.Д.Менделевич вместе со своими коллегами.

Елена Ф., 25 лет: «Я употребляла наркотики в течение пяти лет. Первые два года «сидела» на героине. Я очень хотела выйти из героинового ада, бросить пагубное зелье, изменить свою жизнь, но у меня не было никаких сил бросить героин, и никто мне не мог в этом помочь. Много раз лечилась в разных клиниках, в том числе и в платных, но кроме снятия физической зависимости «ломки», мне никто ничем помочь не мог. Правда, знакомый врач из одного платного центра при личной встрече посоветовал мне бросить героин с помощью метадона. По его словам - это легко, безболезненно и никаких усилий с моей стороны не требуется. Он объяснил, как и в какой дозе я должна принимать метадон. Он также подсказал, где я cмогу его найти. Так в первый раз я попробовала метадон. Да, действительно, героиновую «ломку» сняла очень просто, и ощущения от метадона были не как от обезболивающих и седативных препаратов, а новые, необъяснимые и интересные для меня. Прошло две недели, я должна была уже «завязать» с так называемым лечением, но с каждым днем метадон мне нравился всё больше и больше, причём сразу это не осознала, все произошло незаметно и быстро. Я сравнивала ощущения от принятия героина и метадона и отдала предпочтение последнему. Мне очень понравилось то, что метадона требовалось меньше, а состояние дурмана держалось дольше, и оно было более приятным. Так я основательно переключилась на метадон, благодаря «деятельному» совету врача. Всем своим друзьям стала советовать лечиться с помощью метадона. И те, кто начинали его употреблять, уже не хотели возвращаться к героину, но и к нормальной жизни без наркотиков они также не хотели возвращаться. Шло время, метадон засасывал меня в свое болото все сильнее, и у меня выработалось сильное влечение к нему - и психическое и физическое. Иллюзия того, что метадон экономичнее героина, исчезла. Теперь мне пришлось употреблять его также часто, как и героин, по нескольку раз в сутки. Стоил метадон в два раза дороже, купить его я могла только у чеченцев. Чтобы доставать деньги на метадон, мне пришлось решиться на криминал, и я стала воровать. Пыталась ли я бросить потребление метадона? Да, пыталась, и неоднократно, но сделать было это теперь невозможно. «Ломки» от метадона были настолько тяжелыми, что их и сравнить ни с чем нельзя и описать словами невозможно, к тому же многие наркологи не берутся лечить метадоновых зависимых. Они советовали мне сначала «перескочить» на героин, а потом уже брались лечить от героина, но и перескочить с метадона на героин я yже не могла!...На мой взгляд, вводить метадоновую программу означает менять «шило на мыло» и плодить еще большее число наркозависимых, причем, уже безнадежных…[5]»

 В отношении высказывания авторов очерка «Осторожно – псевдонаркология» о том, что «рост толерантности к метадону в программах ЗМТ является чистейшим мифом», необходимо пояснить следующее. По данным Ives Ledoux, «наилучшие показатели ЗМТ достигаются в течение первых 6 месяцев. Сохраняются они и во втором полугодии. В дальнейшем, улучшение от полугодия к полугодию не является больше статистически значимым…[32]» С учетом других материалов, свидетельствующих о невысоком проценте наркопотребителей, желающих через год приема метадона продолжать такое «лечение», становится понятно, что со временем, проще говоря, «пряник» перестает быть таким вкусным, как казался в начале. Это и есть проявления толерантности к метадону в программах ЗМТ. Именно поэтому медицинские работники, ответственные за выдачу препарата, понимая, что пациент может покинуть программу, имеют право увеличить ему суточную дозу, сняв тем самым вопрос с повестки. Однако никто из них не может гарантировать, что в будущем подобная проблема не возникнет снова и тогда, возможно, придется для сохранения участника в программе ЗМТ еще раз повышать количество ежедневно выдаваемого наркотика... Ведь за каждого пациента, официально принимающего метадон или любой другой опиат, соответствующее медицинское учреждение регулярно получает определенное материальное вознаграждение. Естественно, что руководство клиники всегда будет заинтересовано в как можно большем количестве больных, принимающих участие в столь «гуманной» акции. Таким образом и формируется тот самый замкнутый круг, не представляющий никакой ценности с точки зрения достижения наиболее благополучного исхода данного наркологического заболевания – обретения свободы от химической зависимости. Если это и «снижение вреда», то к несчастному потребителю инъекционных наркотиков данная формулировка не имеет никакого отношения. Сегодня ни для кого не секрет, что идеологи этого бесчеловечного подхода не ставят перед собой задачу полного избавления пациента от наркотической зависимости, считая, что достаточно просто контролировать уровень наркотизации заблудшего человека путем выдачи одобренного государством наркотика. Как мы видим на примере стран, где эти программы проводились или проводятся, ничего хорошего там не получилось, чтобы ни говорили и ни писали сторонники ЗТ.

Вместе с тем, некоторые отечественные авторы указывают на крайне высокую степень фармакофилии – стремления к постоянному получению дополнительных лекарственных средств у пациентов, находящихся на ЗТ. Больные мотивировали просьбы о дополнительных лекарствах желанием улучшить собственное психофизическое состояние, однако эта тенденция была устойчивой и в отсутствие выраженного абстинентного синдрома. Если же он всё же имел место быть, то всегда служил причиной употребления героина либо повышения дозы метадона. В своем клиническом обзоре авторы (Ю.П. Сиволап, В.А. Савченков и др., 2003) провели сопоставление абстинентных состояний, развивающихся при отмене метадона и героина. «Были проанализированы данные анамнеза, клинические наблюдения, результаты терапии и катамнестические данные, касающиеся 7 больных героиновой наркоманией мужчин, проходивших ЗМТ в Германии и обратившихся за врачебной помощью в Россию для преодоления зависимости от метадона. Примечательно, что ни одному из пациентов, желающих прекратить прием метадона (а также ни одному из известных им других участников программ заместительной метадоновой терапии) не удалось самостоятельно сделать это вследствие сформированного синдрома зависимости. В процессе пребывания в клинике было отмечено затяжное и трудно прогнозируемое развитие синдрома отмены метадона, более высокая резистентность больных к клонидину и другим лекарственным средствам у зависимых от метадона лиц в сравнении с пациентами, проходящими лечение от героиновой зависимости (21 человек).

Проведенное авторами исследование носило предварительный характер в связи с небольшим количеством наблюдений, однако полученные результаты предоставили им достаточно оснований для следующих главных выводов:

- общая тяжесть психофизической зависимости от метадона не уступает тяжести героиновой зависимости и в ряде случаев может превосходить ее;

- абстинентный синдром при отмене метадона имеет более затяжной и менее предсказуемый характер, чем абстинентный синдром при отмене героина, что в значительной степени затрудняет процедуру детоксикации у участников ЗМТ;

- изменения личности и другие психические нарушения у принимающих метадон и употребляющих героин практически идентичны. Подобная гомотипия ставит под сомнение потенциальную возможность достаточной социальной реадаптации больных наркоманией при замещении героина метадоном;

- поддерживающее лечение метадоном не устраняет потребности больных наркоманией в нелегальных наркотиках;

- по крайней мере часть больных, длительно принимающих метадон в соответствии с программами ЗМТ, способны к продолжительному полному воздержанию от употребления психоактивных веществ;

- использование ЗМТ в России не имеет достаточного медицинского обоснования при наличии активно функционирующих альтернативных (не основанных на принципе замещения) лечебных программ [17].»

Кроме того, некоторые зарубежные исследователи считают, что главной проблемой метадоновых программ является употребление алкоголя больными с опиоидной зависимостью (W.R.Bickel et P.Rizzuto, 1991). Так, согласно результатам исследования эффективности лечения метадоном 201 пациента с опиоидной зависимостью (N.El Bassel с соавт., 1993), приблизительно каждый пятый участник ЗМТ обнаруживал признаки алкогольной зависимости. Эти факты, в дополнение ко всему вышеописанному, еще раз свидетельствуют о невысокой способности метадона даже постепенно снижать патологическое влечение (тягу) к ПАВ, в том числе к алкоголю [7,13]. А ведь сформировавшаяся полинаркомания еще больше осложняет прогноз пациента на выздоровление, то есть на полноценную жизнь в атмосфере, свободной от наркотиков!

Следует особо отметить, что в нашей клинической практике ни разу не фиксировался факт прекращения употребления наркотиков после проведения самостоятельного «курса» заместительной терапии метадоном. Напротив, при знакомстве с историями заболевания, становилось совершенно четко понятно, что период систематического употребления метадона – это в подавляющем большинстве случаев вновь сформированная самостоятельная зависимость. Реже встречались больные с полинаркотической, то есть множественной зависимостью, для которых метадон был лишь одним из употребляемых ими наркотиков опийной группы. У таких пациентов чередовались периоды употребления метадона и героина или метадона, героина и ацетилированного опия. При этом инъекции метадона часто сопровождались регулярным курением каннабиноидов и частым употреблением алкогольных напитков. Отвечая на претензии некоторых наших коллег, еще раз подчеркнем, что мифотворчество не является нашей задачей, а вот донесение до жителей России правды о программах «снижения вреда», включая ЗМТ – наш гражданский долг.

В данном контексте имеет смысл сделать ссылку на пункт 3 данного текста, где можно обнаружить наблюдения пациентов, некоторое время назад участвовавших в так называемых «лечебных программах» на территории других стран, а также возможные последствия от подобных манипуляций. При этом практически все описанные нами случаи свидетельствуют не о судьбе «пациентов с наркоманической мотивацией», а конкретно о печальном опыте участников программ ЗМТ, хотя по сути своей и те и другие равнозначны.

6. Наши оппоненты в данном пункте ответственно заявили, что «опасность повышенного риска передозировки в случае приема героина за счет механизмов перекрестной толерантности является надуманной». Постараемся подробно пояснить непонятное им утверждение.

Для начала в качестве вводного комментария к вышеприведенной цитате еще раз вернемся к тексту статьи академика РАМН, директора ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского, д.м.н., проф. Т.Б.Дмитриевой, написанной в 2006 году совместно с руководителем Отдела судебно-психиатрических проблем наркоманий и алкоголизма, д.м.н., проф. А.Л.Игониным: «Выдача заменителей героина представляет собой тот самый пряник, который дает возможность обеспечить сотрудничество пациентов с социальной службой. Наряду с этим ведется и менее приятная для больных деятельность, связанная с контролем за ними, профилактикой ВИЧ-инфекции, снижением риска совершения противоправных действий, привлечением к общественно-полезному труду и тому подобными мероприятиями. Но даже те специалисты, которым удалось воплотить в жизнь программу снижения вреда от наркотиков с годами разочаровываются в них. Оказывается, что метадон сам по себе вызывает тяжелую зависимость, которая сопровождается эмоциональными, волевыми и интеллектуальными расстройствами. Кроме того, больные «восполняют» недостаточный, с их точки зрения, эффект от приема метадона использованием иных лекарственных препаратов с эйфоризирующим действием. Это усугубляет картину. Смертность среди лиц, включенных в программу, оказалась, по результатам ряда исследований, столь же высокой, как и при приеме героина [7].»

Трудно не согласиться с мнением известных российских ученых и еще труднее обвинить их в псевдонаучном подходе к пониманию сути проблем, связанных с последствиями от внедрения в современную наркологию идей «снижения вреда», включая программы «заместительной терапии».

В апреле 2007 года на информационном Интернет-ресурсе «Нет-наркотикам» была размещена переведенная на русский язык статистика смертности от передозировок за период с 1999 по 2005 годы на территории Соединенных Штатов Америки. Исследование было проведено в 2006 году Луи А. Фингерхутом, сотрудником отдела анализа и эпидемиологии Национального центра медицинской статистики, США.

«Метадон классифицируется Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), используемой в США с 1999 года, отдельно от других опиатов и наркотических средств, однако в предыдущей МКБ-9 он отдельно не выделялся. Таким образом, опубликованные материалы предоставили первую возможность достоверно оценить тенденции смертности от метадона на территории государства, в прошлом строго придерживавшегося жесткой антинаркотической политики, противодействующей любой возможности внедрить ту или иную разновидность программ «снижения вреда». Проведенный анализ информации за период времени с 1999 по 2004 годы показал, что количество смертей от общих отравлений выросло на 54 процента и составило 30308 случаев, в то время как количество смертей от отравлений, в которых упоминался метадон, возросло на 390 процентов и составило 3849 случаев. При этом относительный рост смертей от отравлений, связанных с употреблением метадона, за период с 1999 по 2004 годы был выше, чем у любого другого вещества. (См. на www.cdc.gov).

Полученные данные напрямую свидетельствуют о большей опасности метадона в сравнении с каким-либо другим наркотическим средством вызывать спонтанные передозировки на фоне употребления иных опийных наркотиков, что не может не тревожить заинтересованных специалистов из соответствующих американских государственных служб. В принципе, также, как и нас с вами.

С 1999 года от 73 до 79 процентов смертей, в которых упоминался метадон, классифицировались как непреднамеренные (в 2004 году 3202 случая), 11-13 процентов классифицировались как произошедшие по неизвестным причинам, 5-7 процентов – самоубийства, менее 1 процента – убийства и около 1 процента – от травм, не связанных с отравлением. В то же время, только от 4 до 6 процентов смертей, в которых упоминался метадон, не были кодированы в качестве смерти от травм».

Научно-исследовательская работа К.Э.Воронина, сотрудника Государственного научного центра наркологии (в настоящее время – Национальный научный центр наркологии Росздрава), опубликованная в 1994 году, также свидетельствует об опасности смертельного исхода при одновременном приеме нескольких наркотиков участниками программ ЗТ. Со ссылкой на несколько зарубежных исследований, сообщается: «При метадонотерапии повышается риск возникновения передозировок наркотиков у подростков и наркоманов с длительным стажем наркотизации – при употреблении ими помимо метадона сильных наркотиков (Roisin F. Et al., 1972; Blatman K., 1974; Ball J.D., Ross A., 1991; Ross A., Zweben J.E., Payte J.T., 1991 [6].»

Абсолютно верно отмечает в своем обзоре профессор И. В. Линский, один из ведущих украинских специалистов в области лечения наркотической зависимости: «Дело в том, что адекватная заместительная терапия предотвращает развитие синдрома отмены, но отнюдь не вызывает той острой эйфории (наркотического «кайфа»), которая наблюдается при инъекционном введении «уличных» наркотиков. Именно быстрое повышение концентрации наркотика в крови, которое достигается лишь при внутривенном его введении, сопровождается наиболее интенсивными субъективными ощущениями, к которым всегда стремится наркоман. Вот почему очень часто больной наркоманией, приняв свою дозу метадона, после этого идёт к наркодельцам, покупает дозу «уличного» наркотика и употребляет её внутривенно (уточним — не для того чтобы предотвратить «ломку», а для достижения эйфории). Не случайно смертность среди лиц, получающих заместительную терапию метадоном, выше, чем среди тех, кто остался за пределами программ метадоновой поддержки [25], ведь в первом случае действие «уличного» наркотика наслаивается на действие метадона, что ведет к передозировке [11].»

В качестве дополнительной иллюстрации к причинам такого беспрецедентного роста общего числа передозировок на фоне приема метадона, позвольте представить Вашему вниманию еще одну таблицу из нашей предыдущей работы, на этот раз демонстрирующую тенденцию, прослеживаемую практически во всех программах ЗМТ во всем мире – свыше 50% лиц, включенных в «метадоновые проекты» продолжают употреблять незаконно приобретенный на улице героин. Интересно, что составитель этих таблиц является активным сторонником внедрения программ ЗТ в своей родной Республике Беларусь, а также одним из соавторов критического очерка «Осторожно – псевдонаркология». Тем не менее, те данные, которые приведены в них, в большей степени свидетельствуют о неблагонадежности программ ЗТ, чем об их перспективности в борьбе за оздоровление современного общества.

Таблица №3. Употребление героина в исследованиях ЗТ без наличия контрольной группы [1].

Исследование Количество больных Результаты
Bale et al., 1980 [22] 59 53 % не употребляли героин в течение последнего месяца
Ball & Ross, 1991 [23] 339 83 % не употребляли героин в течение последнего месяца
Condelli&Duntemann, 1993 [26] 536 83 % употребляли героин реже 1 раза в неделю
Kang & DeLeon, 1993 [33] 152 49 % не употребляли героин в течение последнего месяца

Необходимо подчеркнуть, что с учетом способности субстанции метадона аккумулироваться (накапливаться) в клетках печени и жировой ткани, с каждым годом ежедневного потребления пускай даже минимальной дозы этого синтетического опиата, риск смертельной передозировки на фоне инъекционного употребления любого другого препарата опийной группы резко возрастает.

Несмотря на наивные заверения авторского коллектива статьи «Осторожно – псевдонаркология» об осторожных пациентах программ «заместительной терапии», знающих, в отличие от нас (авторов брошюры «Осторожно – метадон»), о феномене перекрестной толерантности метадона и других опиатов, и в соответствии с этим знанием предварительно старающихся снизить перед употреблением того же героина дозу метадона, количество смертельных исходов от передозировок на фоне ежедневного приема во всем мире неуклонно возрастает. В связи с чем считаем этот вопрос закрытым и не требующим более «живой и заинтересованной дискуссии» специалистов. Более того, с нашей точки зрения, приведенное выше утверждение свидетельствует о невысокой степени профессионализма и научности авторов подобных словосочетаний. Как писал один известный русский писатель-сатирик: «Унтер-офицерская вдова сама себя высекла»… Возможно, в своей пропагандистской работе наши оппоненты и рекомендуют пациентам снижать дозу получаемого в специальном пункте одного наркотика перед приемом другого, приобретаемого на улице, но сами наркозависимые крайне редко способны задуматься о каком-либо уменьшении количества потребляемых ими наркотических средств. И чаще всего потребляют в кратчайшие сроки столько, сколько получится приобрести, оставляя часть для утреннего приема. Благоразумные наркоманы со стажем встречаются в основном в фильмах и книгах, но не в реальности. А само утверждение авторов критических очерков «Осторожно – псевдонаркология» о том, что лица, включенные в программы ЗТ, иногда желают «получить ожидаемый эффект от употребления героина» в очередной раз свидетельствует о парадоксальном расхождении теории программ «заместительного лечения» с практикой. Для чего затрачивать огромные средства на финансирование проектов, участвуя в которых, героиновый наркоман к тому же становится и метадоновым, не только не избавляясь от старой зависимости, но и приобретая новую – не менее сильную? О каком дальнейшем отказе от потребления ПАВ может в таких случаях идти речь? Кто и что надумал, если во всем мире продолжают гибнуть от передозировки опиатами на фоне приема метадона или бупренорфина сотни и тысячи молодых людей, так и не успевших обрести радость трезвого бытия?! К сожалению, такие вопросы обычно остаются без ответа… Но мы уверены, что рано или поздно ответственность за безвременно погибших ребят и горе близких ляжет на тех, кто способствовал распространению таких смертоносных идей.

7. В данном пункте соавторы совместной позиции «Осторожно – псевдонаркология» снова пытаются обвинить нас в фальсификации в связи с публикацией нашего мнения о продолжающемся на Западе закате программ заместительной терапии вследствие нарастающего разочарования их невысокой степенью эффективности и трагическими последствиями от их внедрения в наркологическую практику многих стран.

В нашей стране уже с начала 90-х годов прошлого века стали публиковаться специальные обзоры зарубежной литературы, посвященные данной проблематике. И в них также в основном описывались пессимистические прогнозы вероятных последствий активно рекламируемых разнообразными международными организациями инициатив. Так, д.м.н., проф. И.Н.Пятницкая, один из основоположников российской наркологической школы, еще в 1994 году писала: «В целом надежды на то, что метадон сократит обращение наркоманов к обычному для них наркотику, сузит распространение «черного» рынка, не оправдались [15].»

За последние годы накопилось немало достоверной информации, подтверждающей то, что проведение программ заместительной терапии практически не влияет на сокращение числа больных, использующих парентерально другие наркотики, в том числе героин. Значительное количество лиц исключается из программ ЗМТ в связи с выявлением факта употребления «уличных» наркотиков (Groepblach, Pierrat) [12]. И больные, покидающие программы ЗМТ, в подавляющем большинстве случаев снова возвращаются на прежний уровень наркотизации.

Попробуем еще раз, более подробно, остановиться на том, какие процессы выявляются сегодня при внимательном просмотре информации о масштабности использования практики официальной выдачи в Европе, Австралии и Северной Америке препаратов опийной группы потребителям инъекционных наркотиков. По информации на 2005 год, в программах заместительной терапии (в том числе с использованием метадона) в странах Евросоюза, включая Болгарию, Румынию и Норвегию, участвовало более 500 000 человек (по терминологии EMCDDA – клиентов). Из них, за исключением Чешской Республики и Франции, где по-прежнему преобладают бупренорфиновые программы, 90% приходится на официальную выдачу наркозависимым метадона. В Дании, Испании, Мальте, Нидерландах и в какой-то мере в Германии отмечается стабилизация уровня потребления метадона для медицинских нужд. В тоже время поиски более удобных во всех отношениях наркотических средств для проведения заместительной терапии продолжаются. Однако вопрос его нахождения, судя по всему, скоро станет риторическим, поскольку Европейское сообщество просто заблудилось в замкнутом круге, которое само себе создало с подачи известных международных общественных организаций.

На сессии Комиссии ООН по наркотическим средствам в 1994 году представитель Швейцарии сделал официальное заявление о том, что его правительство намечает проведение нового для его страны эксперимента – выдачу героина больным героиновой наркоманией. Как обоснование этого необычного шага своего правительства, представитель Швейцарии отметил, что они сочли целесообразным перейти на выдачу больным наркоманией героина, поскольку применение метадона не дало того положительного эффекта, который ожидался при запуске программ ЗМТ в этой стране.

Чуть позже появилась информация из Австралии о переходе на «героиновый паек» вместо регулярной выдачи метадона потребителям инъекционных наркотиков. Посольство этого государства в Российской Федерации в своем письме №18 от 15.08.1995 года, обосновывая позицию своего правительства, отметило: «Практика раздачи метадона теряет эффективность. Поскольку метадон не дает желаемого эйфорического эффекта, наркоманы им пренебрегают».

На 66-й сессии ООН в мае 1999 года при обсуждении швейцарского эксперимента по выдаче наркоманам наркотических средств член Международного комитета по контролю за наркотиками (МККН) из Германии О.Шредер заявил, что в ряде регионов Германии начинают более внимательно относиться к тому, что происходит в соседней Швейцарии, так как в последние годы от применения метадона все чаще регистрируются серьезные осложнения, почти в 2 раза увеличилась смертность. В газете «Frankfurter Allgemeinen Zeitung» от 04.05.1999 года предлагалось более осторожно использовать метадон и усилить контроль за его применением, так как в 1997 году в Германии от метадона погибло 100 больных наркоманией, а в 1998 году – уже 240 [2]. Наиболее вероятно, что эти цифры отражают не столько прямой ущерб от самого метадона, сколько последствия сочетанного потребления метадона вместе с «уличными» наркотиками, бензодиазепинами и алкоголем. На это указывают, в частности, данные J.Goelz [1,30,31]. Удержать больных от подобных нарушений предписанного режима оказалось невозможным из-за сохраняющегося патологического влечения к приему наркотиков, которое постоянно толкает больных на поиски средств более глубокого одурманивания.

Несмотря на то, что эти заявления были встречены острой критикой и стали предметом специального обсуждения на заседании МККН, Комиссия ООН по наркотическим средствам столкнулась с вновь нарождающейся тенденцией возврата к «наркотическому пайку» – контролируемой системе выдачи наркоманам наркотиков, включая метадон или героин.

Чуть позже, в 2000 году, в Германии был принят закон о создании в стране сети пунктов раздачи и употребления слабодействующих наркотических препаратов, которые были названы «Fixerstuben». Новый закон предусматривает право властей каждой федеральной земли ФРГ самим решать, открывать на своей территории такие пункты или нет. Первые «Fixerstuben» уже действуют в Гамбурге, Ганновере и Франкфурте-на-Майне. Заявленная цель создания таких пунктов – помогать людям освободиться от наркотической зависимости. Конечно, для многих здравомыслящих наркологов подобная задача, недостижимая по определению, не может вызвать ничего, кроме смеха, смешанного со слезами. В каком же тупике оказалась современная европейская наука, если выдачу наркотика теперь в Евросоюзе стали называть освобождением от наркотика?! И какой ценой она платит за свои решения?! Ведь смертность от передозировок наркотиками, несмотря ни на что, и там остается на высоком уровне! Еще один парадокс современной цивилизации, не иначе…

Примерно в то же время представители ООН заявили, что создание пунктов употребления наркотиков противоречит соответствующим международным конвенциям. Что же заставило эти страны пойти на нарушение международных договоренностей? В пунктах раздачи наркоманы смогут получить наркотики только после осмотра врача и обязательной регистрации. По мнению законодателей, такая процедура поможет не просто перевести часть наркоманов с «сильных» наркотических веществ на «слабые», но и успешно контролировать рынок, до этого принадлежащий наркомафии. К тому же, фиксируя каждого пришедшего в такой пункт наркомана, правительство получит более достоверные цифры о распространенности наркомании в стране. Жаль, что немногим специалистам-наркологам из стран Европы приходит в голову мысль, что чем больше в их государствах будет построено подобных «раздаточных пунктов», тем больше с каждым годом у них будет регистрироваться лиц, потребляющих наркотики. И в итоге это приведет к тотальной наркотизации общества. Для подтверждения этой мысли рекомендуем еще раз взглянуть в п.3 данной публикации на выдержки из текста речи шведского эксперта из Института Карнеги Нильса Бейерута. В нем все акценты расставлены четко, что называется, в духе современности.

Другой активист антинаркотического движения Швеции, генеральный секретарь Шведского национального союза «За общество без наркотиков» (RNS) Пер Юханссон, так описывает развитие ситуации с потреблением наркотиков в своей стране: «Для Швеции наркопроблема стала очень острой в 60-х годах прошлого века. Но путь борьбы, по которому мы пошли, оказался неправильным. Это был либеральный путь отношения к людям, употребляющим наркотики. Наркоманов рассматривали только как больных. Врачам было дано право абсолютно бесплатно выписывать человеку по его требованию наркотик хорошего качества. Идея была такова – давать наркотики, чтобы сдержать криминал и наркоману не приходилось бы убивать, воровать для его получения. Для наркоманов в Швеции наступил настоящий рай. И вскоре ситуация стала абсолютно неподконтрольной… Можно сказать, что общество оказалось пораженным наркоманией. И тогда государство отказалось от этого эксперимента, он был свернут… После этого – в 80-90-е годы – антинаркотическое законодательство в Швеции было изменено в сторону ужесточения и ситуация стала выравниваться [21].»

Как бы то ни было, в декабре 2002 года Министерство здравоохранения Канады (Health Canada) разработало и опубликовало стандарты деятельности пунктов безопасного употребления инъекционных наркотиков в рамках пилотных программ, которые были впоследствии запущены в Ванкувере, Торонто и Монреале. «Большинство членов комитета признают огромное значение предложенного пилотного проекта по проверке эффективности терапии с применением героина для лечения героинозависимых, которым не помогла метадоновая терапия. Многие из них поддерживают проведение этого проекта, – говорится в отчете, – Министерство здравоохранения Канады должно оказывать активное содействие и поддержку пилотному проекту, а также проводить его оценку».

Следует отметить, что члены парламента были не единодушны в оценке программ снижения вреда, проводимых в Европе. Так, заместитель председателя совета экспертов, член Канадского альянса Рэнди Уайт (Randy White), подверг резкой критике предложение о создании пунктов безопасного употребления инъекционных наркотиков. По его мнению, подобная мера будет способствовать скорее распространению зависимости от приема героина, чем ее лечению: «Как они могут выступать за программы, способствующие продолжению употребления наркотиков, вместо того, чтобы поддержать те программы, которые помогают потребителям пройти детоксикацию и реабилитацию?».

В 2003 году в Великобритании в сентябрьском номере специализированного медицинского журнала «British Medical Journal» был опубликован доклад, посвященный необходимости проведения в стране дополнительных исследований по вопросу эффективности назначения героина потребителям наркотиков перед началом лечения. (http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/327/7416/638-b).

В докладе сообщалось о слабости доказательств, подтверждающих необходимость назначения героина, и о недостатке исследований в этой области. Сотрудница Департамента социальной науки и медицины (Imperial College, Лондон) Ники Метребиан (Nicky Metrebian), один из авторов доклада, заявила: «Имеющиеся данные говорят о том, что героин является потенциально эффективным средством лечения для некоторых пациентов – особенно людей, употреблявших инъекционные наркотики в течение долгого времени. Однако до сих пор неясно, сможет ли эффективность назначения героина компенсировать побочные эффекты… Более широкое назначение героина приветствуется главным образом для улучшения состояния здоровья потребителей наркотиков, однако оно должно сопровождаться тщательными научными исследованиями его эффективности для лечения». В опубликованном исследовании говорится, что случаи назначения героина в качестве лечебного средства редки. Из 70 имеющих разрешение на назначение героина врачей только 46 на практике прописывали его своим пациентам. Таких пациентов насчитывается 448 человек на всю Великобританию. Гораздо большее количество людей – по оценкам, от 40 000 до 80 000 человек – проходило лечение с использованием метадона. Данный доклад, профинансированный независимой исследовательской организацией Joseph Rowntree Foundation (Фонд Джозефа Роунтри), является первой попыткой разобраться, как и в каких целях назначают героин на Британских островах. По мнению авторов доклада, использование героина в лечебных целях должно сопровождаться систематическим наблюдением и оценкой. Кроме того, в различных регионах необходимо проводить сравнение эффективности героина и стандартного лечения с использованием метадона. «Если через 10 лет мы по-прежнему будем сталкиваться с неопределенностью в этой сфере и искать ответ на вопрос об эффективности назначения героина, то эта концепция докажет свою несостоятельность», – к такому выводу пришли английские ученые. Полный текст доклада можно найти по адресу: www.jrf.org.uk.

Спустя 3,5 года, в декабре 2006 года, после проведения соответствующих исследований и экспериментов, по сообщению информационного агенства «Лента.ру», шотландские ученые предложили заменить используемый метадон более дешевым и безопасным препаратом. То есть его опасность к настоящему времени уже ни для кого из зарубежных специалистов не является неожиданностью. Результаты научной работы, проводившейся в Эдинбурге в течение последних лет, свидетельствуют о том, что препарат дигидрокодеин более безопасен, чем метадон, до сих пор используемый в качестве заменителя героина. В эксперименте приняли участие 235 жителей Эдинбурга, проходивших лечение от наркотической зависимости. Отчет об исследовании опубликован в декабрьском номере номере журнала Addiction. Авторы публикации при этом подчеркивают, что дигидрокодеин более чем в два раза дешевле метадона. В настоящее время заместительная метадоновая терапия для одного страдающего наркоманией британца обходится государству в 1,5 тысячи фунтов (около 3 тысяч долларов) в год. Кроме того, по данным проведенных исследований, дигидрокодеин действует мягче метадона, и поэтому больше подходит для оказания помощи социально опасным пациентам, например, преступникам, отбывающим тюремное заключение. По мнению доктора Роя Робертсона из Эдинбургского университета – ученого, курировавшего проведение данных научных изысканий, дигидрокодеиновая терапия может стать одним из альтернативных методов лечения наркотической зависимости в тех случаях, когда применение метадона по тем или иным причинам оказывается неприемлемым. «Как в случае с другими хроническими заболеваниями, необходимо иметь несколько альтернативных способов лечения, чтобы врачи могли выбрать из них наиболее соответствующий индивидуальным особенностям каждого пациента», - считает шотландский ученый.

В конце декабря того же, 2006 года, коллегия оценки лекарственных препаратов Голландии одобрила средство для заместительной терапии, в котором содержится героин. Председатель комиссии, рассматривавшей этот вопрос, профессор Ян ван Рее, заявил, что в специализированных клиниках подобные медикаменты применяют уже довольно давно. Однако чтобы проводить такое лечение, больнице необходимо получить соответствующую лицензию министерства здравоохранения Нидерландов. По словам ван Рее, благодаря приему медицинского препарата, содержащего героин, состояние пациентов, страдающих наркотической зависимостью, значительно улучшается, и они получают возможность участвовать в жизни общества. Только вот в чем именно будет выражаться такое участие, авторы подобных изречений стараются не говорить. Таким образом, и в этой стране признали бесперспективность и опасность применения метадона при проведении программ «заместительной терапии», постепенно отдавая предпочтение «надежному» и проверенному героину.

По данным Национального института по вопросам злоупотребления наркотическими средствами (National Institute on Drug Abuse – NIDA, 2002), США, по меньшей мере, половина пациентов, которым предложена метадоновая терапия, отказываются от нее. Им часто не нравится атмосфера в клиниках, используемый препарат, им хотелось бы иметь больше прав в решении вопросов, непосредственно касающихся лечения, чем те, которые предлагают подобные заведения. В связи с этим, 3 октября 2002 года представители органов здравоохранения и законодательной власти США сообщили, что, благодаря разрешению на применение двух новых препаратов и новому законодательному акту, наркозависимые в Соединенных Штатах скоро смогут проходить лечение конфиденциально в кабинетах своих лечащих врачей.

Препараты, о которых идет речь, имеют в своем составе наркотическое болеутоляющее средство бупренорфин (buprenorphine). Разрешение на их применение было подписано Управлением США по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (US Food and Drug Administration, FDA), и теперь, в соответствии с законом, подписанным в 2000 году президентом Биллом Клинтоном, они могут отпускаться в аптеках по рецептам врачей, имеющих на это специальное разрешение. Субутекс (Subutex) стал первым лекарственным препаратом, который на законном основании может быть назначен наркозависимым пациентам и позволят им не обращаться каждый раз за помощью в клиники с низким уровнем обслуживания. Как и метадон, бупренорфин является веществом, родственным морфину. По отношению к бупренорфину нельзя исключать возможности злоупотребления, его передозировка может привести к смертельному исходу.

Бупренорфин в чистом виде продается под торговой маркой Subutex.

Субоксон (Suboxone), второй одобренный лекарственный препарат, содержит налоксон (naloxone), препятствующий воздействию опиоидов на мозг.

«Я надеюсь, что одобрение со стороны FDA поможет побудить частный сектор удвоить усилия по поиску новых средств лечения наркозависимости», - сказала Оррин Хэтч (Orrin Hatch), сенатор-республиканец от штата Юта, содействовавшая продвижению законопроекта. Она особо подчеркнула, что употребление наркотиков по-прежнему должно считаться противозаконным, (с чем многие были согласны), но, в то же время, выразила надежду, что когда-нибудь к наркозависимым все-таки начнут относиться как к пациентам, а не как к преступникам.

Таким образом, во многих странах мира поэтапно проводят стратегии, легализующие факт употребления каждым индивидуумом некогда запрещенных законом наркотических веществ. Начинается все с программ обмена игл и шприцов (ПОИ, ПОШ), далее, после соответствующей информационной обработки всех слоев населения и сотрудников государственных служб следует внедрение программ заместительной терапии. Будет ли это метадон, бупренорфин, дигидрокодеин или что-либо иное из группы опиатов – не столь важно. Главное в данном случае – приучить общество к мысли о том, что потребитель наркотиков – это больной человек с хроническим неизлечимым рецидивирующим заболеванием. Полную трезвость, по словам специалистов, подобных тем, что подписались под критическим очерком в наш адрес, обрести наркоман уже не сможет, поэтому целесообразно дать ему то, что он хочет, то есть сдать его в некое пожизненное рабство к наркотику. И все слова, подтвержденные достоверными аргументами об эффективности реабилитационных программ, ориентированных на полное воздержание от любых наркотических средств, странным образом заглушаются многоголосным хором разнокалиберных идеологов программ «снижения вреда», на самом деле таковыми не являющихся. В конце концов, устав экспериментировать с различными модификациями опиатов, часть медицинских и социальных работников из разных стран мира под определенным давлением общественных организаций, созданных на деньги соответствующих Международных фондов, просто решила выдавать наркопотребителям все тот же героин. Это самая настоящая игра на поражение с заведомо смертельным исходом. Безусловно, прав был Председатель Постоянного комитета по контролю наркотиков при Минздравсоцразвития России, академик РАМН Э.А.Бабаян, написавший более 10 лет назад: «Настоящий этап, когда защитники метадоновых программ откровенно начали говорить о том, что они себя не оправдали и поэтому необходимо вернуться к героину (опыт Швейцарии, Австралии), можно расценивать как крах таких программ… Все страны, которые проводили, а некоторые еще продолжают проводить метадоновые программы, наряду с другими тяжелыми случаями наркомании, породили у себя метадоновую наркоманию, что совершенно четко зафиксировано в отчетах и докладах МККН ООН. В настоящее время многие специалисты ищут новые доводы для защиты скомпрометировавшего себя метадона [4].» Последствия от выбранного сценария в данном случае не сразу дадут о себе знать, но то, что они будут катастрофическими для всего мирового сообщества, уже можно понять на основании мониторинга текущей ситуации в области охраны психического здоровья населения земного шара.

Как сообщают авторы совместной позиции «Осторожно – псевдонаркология», осуждающей псевдонаучность высказанных нами на страницах информационно-аналитического обзора «Осторожно – метадон» доводов против внедрения программ «снижения вреда», включая ЗТ, в российскую наркологическую практику: «В 1998 году в США на заместительной терапии метадоном находилось около120 000 пациентов (Alterman A.I. et al., 1998, p.465). В последующие годы количество их увеличивалось в соответствии с ростом обращений за лечением по поводу героиновой зависимости и к 2005 году это количество удвоилось, составив 240 000 (Medication-Assistead Treatment…EMCDDA, 2005)». В данном предложении обращает на себя внимание выделенная жирным шрифтом фраза, способная объяснить такое значительное повышение количества участников программ ЗМТ в США. В тоже время цифры, приведенные нашими оппонентами, призваны продемонстрировать нам торжество программ ЗМТ в этом цивилизованном государстве. Они, конечно, впечатляют. Но только того, кто забывает о том, что количество часто не подразумевает качества. По данным на конец 2006 года, 85% всего метадона для программ заместительной терапии потребляют страны, входящие в Евросоюз и США, причем на Европу приходится около одной трети этого наркотического продукта. Все остальное уходит на нужды американских «бывших» наркоманов, ставших теперь метадоновыми. Часть из них, возможно, постепенно перестанет употреблять «уличный» героин, предпочитая после приема официального метадона курить гашиш, злоупотреблять алкоголем, барбитуратами или регулярно принимать психостимуляторы в ночных клубах. Иные же сохранят свое пристрастие к героину, и, несмотря ни на какую перекрестную толерантность, о которой им когда-то возможно сообщали работники сети программ «снижения вреда», будут употреблять его в привычном для себя количестве. В случае недостижения желаемого наркотического эффекта, доза может быть произвольно доведена до смертельного уровня. Именно с этим фактом связано возросшее за последние годы количество смертельных передозировок, связанных с метадоном, в этой стране. При этом чем больше лиц, страдающих зависимостью от героина, обращается за медицинской помощью, которая все чаще в США заключается в элементарном назначении метадона, тем больше участников программ ЗМТ мы видим. Таким образом, и в данном случае снова искусственно формируется некий замкнутый круг, из которого наркоману выбраться чрезвычайно трудно. Продолжая регулярное потребление вместе с выписываемым метадоном других наркотиков, он по-прежнему остается социально опасным элементом, способным нанести вред как окружающему обществу, так и самому себе.

Если взглянуть на опубликованные в специальном обзоре по наркоситуации данные (Manual Report–selected issues, EMCDDA, 2006) о количестве обратившихся за экстренной медицинской помощью, связанной с употреблением наркотиков, в городе Амстердам (Нидерланды) за период с 2000 по 2004 г.г., то можно увидеть их постоянный ежегодный прирост. Причем в отчете названы практически все виды потребляемых с опасностью для жизни наркотических средств, в том числе опиаты. То есть в одной из самых «продвинутых» стран, где очень сильно развита сеть программ «снижения вреда», с каждым годом растет нагрузка на медицинский персонал скоропомощных больниц, принимающих наркоманов. Где же экономическая выгода для государства?! А где то самое снижение вреда от приема наркотических средств?! Получается, мы снова сталкиваемся с очередным парадоксом, пришедшим в европейскую наркологию вместе с этими странными программами.

 И вечный вопрос – что первее: курица или яйцо в очередной раз не дает нам покоя! Для чего нужны программы, консервирующие проблему, но не уничтожающую ее базисные причины, основу той самой наркопирамиды, о которой было сказано в том же п.3 наших пояснений на тему псевдонаучности?! В США ситуация с потреблением «уличных» опиатов, включая метадон, в целом остается стабильной, но чрезвычайно напряженной. Скорее всего, с этим и связан рост числа участников программ ЗМТ. Данная проблема могла бы кому-то показаться несущественной, но продемонстрированный выше катастрофический рост количества смертельных передозировок опиатами, особенно – ассоциированных с метадоном, за последние 5 лет заставил американскую общественность внимательнее взглянуть на происходящую рядом с ними трагедию. Именно от безысходности, обусловленной столь высокой распространенностью наркологических расстройств, включая героиновую наркоманию, а также из-за гипертрофированного в последнее время чувства поддержания любых демократических свобод в обществе, максимальной отмене ограничений прав каждой личности в том числе, в прошлом были приняты решения о расширении американских программ ЗМТ. Только сейчас в полной мере прояснились трагические последствия от такой «антинаркотической» деятельности. В нашей предыдущей работе, которая вызвала бурю негодования у некоторых медицинских и социальных работников в стране и за ее пределами, мы уделили недостаточно внимания статистическим и социологическим исследованиям по данной проблематике. Теперь у нас появилась такая возможность, которой мы и воспользовались в данной работе. Выражаем благодарность сотрудникам Российской академии государственной службы при Президенте Российской Федерации, а также специалистам Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотиков (ФСКН России) за предоставленные для написания данного текста информационные материалы.

Следует отметить, что организация EMCDDA в публикуемых материалах приводит те же доводы в пользу программ ЗМТ, о которых постоянно говорит и пишет профессор Менделевич. При этом аналогичным образом даются ссылки на документы ВОЗ и ООН в лице Управления по наркотикам и преступности. В то же время в отчете о проделанной антинаркотической работе за 2006 год неоднократно упоминается лечение, основанное на отказе от потребления ПАВ, включая опыт терапевтических сообществ, и говорится о хороших результатах у тех, кто остается в них на 3 месяца и более (Farrel et al., 2005). Также сообщается, что 16 европейских государств, входящие в Евросоюз, признают заместительную терапию как одну из возможных форм лечения наркозависимости. Однако, как бы то ни было, в четырех странах: Чехии, Венгрии, Польше и Словакии лечение в атмосфере, свободной от наркотиков, является наиболее распространенным видом оказания наркологической помощи населению. Испания и Швеция в настоящее время при работе с потребителями инъекционных наркотиков балансируют между их медикаментозным сопровождением и проведением лечебно-реабилитационных мероприятий без использования наркотических веществ.

Таким образом, как правильно заметили наши оппоненты в своей совместной позиции «Осторожно – псевдонаркология»: «При нынешних возможностях доступа к информации говорить неправду становится все труднее». То, что страны Европы и Северной Америки не планируют в ближайшее время отказываться от программ заместительной терапии, свидетельствует лишь о полном бессилии местных наркологических и служб и правоохранительных структур перед натиском повального стремления их жителей к тотальной наркотизации. И наше право – присоединиться к пассивному созерцанию гибели молодых сограждан, или предпринять действительно грамотные шаги для восстановления здорового потенциала будущего России.

И напоследок, ни в коей мере не возражая против гражданского права авторов статьи «Осторожно-псевдонаркология» отстаивать свои убеждения, не способные нанести вред российскому сообществу, необходимо особо отметить, что степень научной обоснованности любой серьезной дискуссии в современном обществе определяется не количеством фамилий специалистов того или иного уровня, поставивших свои подписи в конце подготовленного текста, а полнотой объема собранной доказательной базы и абсолютно адекватной интерпретацией полученных данных. Бесспорно, любое сознательное искажение истины всегда рано или поздно оборачивается серьезной проблемой для того, кто сознательно идет на этот опасный шаг.

Вместе с тем, приводя какие-либо аргументы в защиту своей позиции, желательно придерживаться строгой последовательности при их изложении и опираться не только на труды избранной части зарубежных авторов, но и обязательно принимать во внимание медико-социальные, этические, духовно-нравственные и другие составляющие обсуждаемого вопроса с учетом национальной традиции данного региона. Иначе подготовленный материал будет представлять ценность только для его авторов и их сподвижников, ведь игнорирование культурной самобытности своего народа, исторического прошлого государства никогда не сможет улучшить качество жизни населения, проживающего на данной территории, а значит, не будет представлять интерес для государственных управленцев, работающих на благо своего Отечества. И попытка внедрить в структуру российского здравоохранения неполноценные «общемировые» стандарты, навязывающие нам, в том числе, деструктивные по своей сути программы «снижения вреда», включая заместительную терапию, является абсолютно необоснованной акцией, противоречащей принципам отечественной медицины и юриспруденции, как с научной, так и с любой другой точки зрения. С этим фактом уже глупо спорить – появляется все больше работ, подтверждающих данную аксиому. Безусловно, российскому медицинскому сообществу необходимо самостоятельно искать пути решения проблемы лечения и реабилитации социально опасных личностей, учитывая при этом все многообразие зарубежного опыта, но опираясь на собственную систему ценностей.

Многостороннее внимательное изучение применяемых в части стран Запада технологий «снижения вреда» наглядно демонстрирует стремление «цивилизованного» мира окончательно узаконить наркоманию как социальное явление, а наркомана сделать полноценным членом общества, не стремясь вернуть его в трезвую жизнь, свободную от пороков. Это путь, ведущий к гибели всей цивилизации. Воистину, страшен тот, кто предлагает его нам…

Послесловие

При вступлении в навязываемую некоторыми заинтересованными людьми дискуссию о планах постепенного внедрения программ заместительной терапии на территорию Российской Федерации, нельзя забывать о том, что у нас полностью отсутствует база для их проведения. Находится в зачаточном состоянии система социальной помощи больным наркологического профиля. К сожалению, на сегодняшний день возможности отечественной наркологической службы, как известно, весьма ограничены. В тоже время любые виды реализации наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров сегодня очень быстро переходят в руки криминальных элементов и организованных преступных группировок. Особенно высок риск такого рода в учреждениях уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы, где в первую очередь предлагается внедрить программы «снижения вреда от наркотиков». К сожалению, метадон стал притчей во языцех в связи с наличием в нашей стране чрезвычайно агрессивных лоббистов, требующих разрешить его применение. Их активность обусловлена всем известными коммерческими и политическими мотивами. Уже давно ни для кого не секрет, что внедрение метадона в такой большой стране, как наша, сулит заинтересованным иностранным фармацевтическим фирмам огромные прибыли. В тоже время, отказ России от программ «снижения вреда» может явиться удачным поводом для заявлений об отставании России в развитии демократии с применением соответствующих санкций [7]. Пока, слава Богу, до этого не дошло. Будем надеяться, что этого не произойдет и впредь.

Но даже если кто-то на Западе и решит обвинить наше правительство и весь народ в следовании своим собственным принципам и идеям, обусловленным историческим прошлым, то он в любом случае окажется неправ, поскольку, как мы уже писали выше, только сохранив национальную самоидентификацию, наше общество сможет противостоять силам, желающим любой ценой разрушить разум и душу русского народа. И как бы не старался профессор В.Д.Менделевич с компаньонами уйти от политической составляющей программ «снижения вреда», она все равно здесь четко просматривается. Что касается медицинских аспектов данной проблемы, надеемся, нам удалось грамотно отстоять свою врачебную и научную позицию, которую разделяет не одна тысяча коллег, а также прояснить гражданскую, с которой согласится не один миллион тех, кто сегодня с нами рядом.

Подводя итог всему изложенному выше, проведем одну историческую параллель, которая сможет помочь каждому из нас глубже вникнуть в суть некоторых процессов, происходящих в современном мире.

В начале прошлого века мало кто мог себе представить, что национализм – явление, недостойное уважения. В то время оно было синонимом понятия «патриотизм». Гордость за прошлое своей страны, за ее культурную самобытность не покидали сердца сограждан. Чуть позже, в 20-х годах, в Европе начало набирать силу движение, ставшее вскоре смертоносным практически для всех народов мира – фашизм. Это страшное явление навсегда запечатлелось в памяти многих миллионов людей. На первых порах оно скрывалось под казавшимся на тот момент более безобидным термином – нацизм, что не меняет его сути. При этом созданный режим постепенно с помощью искусных ораторов и пропагандистов смог извратить смысл национальной идеи, преобладающей в сознании многих европейцев после Первой Мировой войны. С начала 30-х годов во многих странах Старого Света стали появляться политические лидеры, декларирующие право одной нации доминировать над другой. Тогда же открыто было заявлено, что для установления новой «идеальной» власти любые цели оправданны. Вскоре подобным теориям удалось глубоко укорениться в сознании очень многих европейцев. В итоге большая часть государств Европы рухнула на колени перед Третьим Рейхом, залившим кровью почти всю карту мира. Так неужели и руководство Советского Союза должно было, учитывая ставшее невероятно популярным в европейских странах движение и принимая во внимание его политическую и военную мощь, допускать фашистских лидеров к совместному управлению страной? Если бы произошел такой сценарий, то позже некому было бы встать на защиту общемировых ценностей, жестоко попранных Адольфом Гитлером и его соратниками. Так или иначе, в то время пол-Европы оказалось подвластно нацистскому режиму. Многие страны даже не сопротивлялись при вторжении немецко-фашистских захватчиков. А когда осознали всю ошибочность своего смертельного выбора, было уже поздно – враг уничтожал местное население. Отдаленные последствия сиюминутного выбора, к сожалению, редко учитываются, особенно если он подкреплен щедрым материальным вознаграждением или возможностью обретения власти над окружающими людьми. Эту мысль мы и хотели донести до тех истинных патриотов, кому небезразлична судьба родной страны и будущее своего народа.

Список литературы

1. Айзберг О.Р. Заместительная терапия зависимости от опиоидов (обзор литературы). – Наркология и аддиктология/сборник научных трудов под ред. проф. В.Д.Менделевича. – Казань, 2004. – С.44-80.

2. Бабаян Э.А. Закат метадоновых программ. – «Независимый психиатрический журнал» III. – 2001. – С.8-11.

3. Бабаян Э.А. Легализация наркотических средств и международное право (междисциплинарный подход). – Журнал «Вопросы наркологии» № 2. – 1992. – С.58-67.

4. Бабаян Э.А. О применении метадона. – Журнал «Вопросы наркологии» № 3. – 1996. – С.43-46.

5. Берестов А.И. (иеромонах Анатолий) Метадон – тропинка к спасению или путь в бездну? – Москва, 2005. – 12 с.

6. Воронин К.Э. Использование метадона для лечения больных опийной наркоманией. – Журнал «Вопросы наркологии» №2. – 1994. – С.13-15.

7. Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л. Современные возможности медицины в лечении лиц, страдающих наркологическими заболеваниями. – Журнал «Наркология» №1. – 2006. – С.56-60.

8. Должанская Н.А., Егоров В.Ф., Харькова Н.В. Метадоновая терапия: обоснование применения, история внедрения, оценка эффективности. – Журнал «Вопросы наркологии» №2. – 1994. – С.2-13.

9. Иванец Н.Н., Альтшулер В.Б. «Заместительная терапия» наркомании метадоном и другими опиоидными наркотиками: происхождение, суть и тенденции. – Журнал «Вопросы наркологии» №2. – 2004. – С. 3-7.

10. Краснов В.Н., Иванец Н.Н., Дмитриева Т.Б., Кононец А.С., Тиганов А.С. Меморандум «Нет» метадоновым программам в Российской Федерации (применение метадона нельзя рассматривать как лечение)». // Сборник «Социально значимые болезни в Российской Федерации» под редакцией Л.А. Бокерия и И.Н. Ступакова. – НЦССХ им. А.Н. Бакулева. – Москва, 2006. – С. 79-83.

11. Линский И. В. О заместительной терапии наркоманов метадоном и не только о ней [Электронный ресурс] // Новости украинской психиатрии. – Харьков, 2005. – Режим доступа: http://www.psychiatry.ua/articles/paper152.htm.

12. Надеждин А.В. – Перспективы внедрения «заместительной терапии» у больных опийной наркоманией в России. - Журнал «Наркология» №2. – 2002. – С.42-44.

13. Найденова Н.Г. Метадон у больных опийной наркоманией. – Журнал «Вопросы наркологии» №2. – 1994. - С.25-26.

14. Первомайский Э.Б., Линский И.В. Метадон: за и против // Український вісник психоневрології. – 1998. – Т.6, вип.3. – С. 9-12.

15. Пятницкая И.Н. К вопросу о применении метадона. – Журнал «Вопросы наркологии» № 2. – 1994. – С.25.

16. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Клиническое применение агонистов опиатов для лечения опийной наркомании. – Журнал неврологии и психиатрии, №5, 2000. – С.66-69.

17. Сиволап Ю.П., Савченков В.А., Аксельрод Б.А., Кубарев Д.А., Чиченков Т.О. Купирование синдрома отмены метадона у акцепторов метадоновых программ. – Журнал неврологии и психиатрии, №11, 2003. – С.33-37.

18. Сиволап Ю.П. Оценка роли разных классов лекарственных средств в терапии опиоидной зависимости. – Журнал неврологии и психиатрии, №1, 2004. – С.31-36.

19. Франкл В. Человек в поисках смысла. – Москва, 1990. – 368 с.

20. Халлберг Т. Наркополитика и эпидемия ВИЧ. – Журнал «Наркология» №5. – 2006. – С.24-26.

21. Юханссон П. Наркомания неизлечима, но подконтрольна. – Журнал «Наркология», №1. – 2006. – С.42-43.

22. Bale R.N., van Stone W.W., Kuldau J.M., Engelsing T.M., Elashoff R.M., Zarcone V.P. Therapeutic communities vs methadone maintenance. A prospective controlled study of narcotic addiction treatment: design and one-year follow-up. // Arch Gen Psychiatry. – 1980. – P.179-93.

23. Ball J.C., Ross A. The effectiveness of methadone maintenance treatment. // Springer. – 1991.

24. Caplehorn J.R., McNeil D.R., Kleinbaum D.G. Clinic policy and retention in methadone maintenance. // Int J Addict. – 1993. – Vol. 28, №1. - P. 73-89.

25. Caplehorn J. R. et al. // Addiction. – 1994. – Vol. 89, № 2. – P.203–209.

26. Condelli W.S. Strategies for increasing retention in methadone programs. J Psychoactive Drugs. – 1999. – Vol. 25, №2. – P.143-147.

27. Douglas S. D. Methadone may promote HIV replication: study // AIDS Alert. – 2001. – Vol. 16, №9. – P.120.

28. Fisher D.G., Anglin M.D. Survival analysis in drug program evaluation. Part I. Overall program effectiveness. // Int J Addict. – 1987. – Vol. 22, №2. – P. 115-34.

29. Fugelstad A., Rajs J., Bottiger M., Gerhardsson de Verdier M. Mortality among HIV-infected intravenous drug addicts in Stockholm in relation to methadone treatment // Addiction. – 1995. – Vol. 90, №5. – P.711–716.

30. Goelz J. Der drogenabhaengige Patient. // Urban & Fischer. – 1999.

31. Goelz J. Moderne Suchtmedizin. // Thieme. – 1999.

32. Ives Ledoux. Оценка лечения методом заместительной терапии в сети помощи наркоманам (R.A.T.) в 1989-1993 г.г. – первые результаты. – Журнал «Вопросы наркологии» № 2. – 1994. – С.15-23.

33. Kang S.Y., De Leon. Correlates of drug injection behavior among methadone outpatients. Am J Drug Alcohol Abuse. – 1993. – Vol. 19. – P.107-118.

34. Lehman F., Lauzon P., Amsel R. Methadone maintenance: predictors of outcome in a canadian milieu. // J Subst Abuse Treat. – 1993. – Vol. 10. – P.85-89.

35. San L. et al. // Addiction. – 1993. – Vol. 88, № 10. – P.1341–1349.

36. Strain, E.C., Stitzer M.L., Liebson I.A., Bigelow G.E. Dose-response effects of methadone in the treatment of opioid dependence. // Ann. Intern. Med. – 1993. - Vol. 119. – P.23–27.

37. Suzuki S., Carlos M. P., Chuang L. F., Torres J. V., Doi R. H., Chuang R. Y. Methadone induces CCR5 and promotes AIDS virus infection // FEBS Lett. – 2002. – 22; 519, №1-3. – P.173-177.

38. Quang-Cantagrel N. D., Wallace M. S. et al. Long-term methadone treatment: effect on CD4+ lymphocyte counts and HIV-1 plasma RNA level in patients with HIV infection // Eur. J. Pain. – 2001. – Vol. 5, № 4. – P.415–420.

Сайт «Нет – Наркотикам», Москва, 2007 г.

Электронный адрес: http://www.narkotiki.ru/expert_6458.html

 
   наверх 
Copyright © "НарКом" 1998-2012 E-mail: webmaster@narcom.ru Дизайн и поддержка сайта
Rambler's Top100