Ќовости
 ќ сервере
 —труктура
 јдреса и ссылки
  нига посетителей
 ‘орум
 „ат

ѕоиск по сайту
Ќа главную  арта сайта Ќаписать письмо
 
  абинет нарколога
 ’ими€ и жизнь
 –одительский уголок
 «акон сур-р-ов!
 —верхценные идеи
 —амопомощь
 ’ал€ва, please!







Ќазад   содержанию   содержанию

ƒанные подходы нашли практическое применение в клинической токсикологии, наркологии и психиатрии. ¬ наркологии внедрение метаболической и ноотропной терапии позволило не только сократить сроки лечени€ абстинентного синдрома, но и эффективно проводить психотерапию уже на 5-7 сутки после отмены наркотика.

јнтидотна€ и метаболическа€ терапи€ как профилактика постинтоксикационных энцефалопатий

ј. —офронов, √. —офронов

 линические про€влени€ и патогенетические механизмы постинтоксикационных психических нарушений остаютс€ относительно мало изученными. ¬озможно, что дефицит знаний в этой области обусловлен самой организацией токсикологической помощи, стратеги€ которой, в первую очередь, предусматривает лечение опасных дл€ жизни состо€ний. ѕри этом внимание врача или исследовател€ в большей степени сосредоточено на физиологических параметрах организма. ¬месте с тем, практика психиатрического консультировани€ показывает, что в большинстве случаев при отравлени€х синаптотропными €дами средней степени т€жести уже на 2 Ц 3 сутки лечени€ т€жесть состо€ни€ определ€етс€ психическими, а не соматическими нарушени€ми.

¬ современных систематиках психические расстройства при острых отравлени€х рассматриваетс€ в рамках органического психического расстройства. “ак, в ћ Ѕ-10 (ICD-10) имеютс€ разделы F05 Ц Уƒелирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществамиФ и F06 Ц Уƒругие психические расстройства вследствие повреждени€ или дисфункции головного мозга, либо вследствие физической болезниФ. ƒиагностический кластер представлен от комы и оглушени€ до состо€ний, идентичным другим психическим заболевани€м, но причинно св€занными с дисфункцией мозга вследствие воздействи€ экзогенных токсических веществ. ѕродолжительность психических расстройств F05 ограничиваетс€ шестью мес€цами, дл€ расстройств F06 временные рамки не установлены. «акономерно возникает вопрос, как определить широко используемое в практической медицине пон€тие Уѕостинтоксикационна€ энцефалопати€Ф.

ѕостинтоксикационна€ энцефалопати€ €вл€етс€ транзиторным, варьирующим по т€жести, экзогенно обусловленным психическим расстройством, в клинической картине которого нар€ду, с нарушени€ми высших когнитивных функций, представлены нарушени€ других психопатологических регистров.

‘еномен, обозначенный пон€тием Упостинтоксикационна€ энцефалопати€Ф, хот€ и включает широкий спектр психических нарушений, имеет достаточно четкие диагностические признаки.

¬ динамике развити€ психических нарушений при острых отравлени€х синаптотропными средствами средней и т€желой степени т€жести видны клинически очерченные фазы.  ома или сопор (перва€ фаза) смен€ютс€ постепенно убывающим оглушением, на фоне которого отмечаютс€ нарушени€ пам€ти по типу фиксационной амнезии, дефицит внимани€, инкогерентное мышление, аффективные нарушени€ различной пол€рности, психотические расстройства (втора€ фаза). “ретьей фаза про€вл€етс€ стойким астеническим симптомокомплексом, характерной чертой которого, можно считать длительно сохран€ющиес€ нарушени€ когнитивных функций, прежде всего пам€ти, и эмоциональные расстройства. “реть€ фаза отличаетс€ значительным полиморфизмом клинических про€влений от незначительного Уастенического шлейфаФ до шизофреноподобных расстройств. —ледует указать и на необратимые с отрицательной динамикой, исходы острых отравлений, прежде всего в форме органической деменции.

ѕри острых отравлени€х психические расстройства имеют полиэтиологическую природу, так как нар€ду с пр€мым повреждающим действием ксенобиотика, значительную роль играют перенесенна€ гипокси€, а также соматические осложнени€. Ётим обсто€тельством можно объ€снить преобладание в клинической картине неспецифических черт, хот€ специфические черты, безусловно, присутствуют. ѕо-видимому, специфические черты обусловлены химической характеристикой ксенобиотика, а неспецифические Ц индивидуальными особенност€ми. Ќапример, значительный контингент больных токсикологического центра составл€ют лица с суицидными попытками в рамках невротических и психопатических реакций, у которых в структуре психических нарушений присутствуют реактивные компоненты. ” наркологического контингента последстви€ острого отравлени€ часто сочетаютс€ с €влени€ми абстиненции. –авно как и купирование абстинентного синдрома осуществл€етс€ путем назначени€ высоких доз синаптотропных средств, что неизбежно приводит к по€влению экзогенно обусловленных расстройств в постабстинентном периоде (—офронов ј.√., 1998).

ѕерва€ фаза отравлени€ средней и т€желой степени т€жести соответствует представлени€м об остром мозговом синдроме. ¬тора€ динамическа€ фаза может быть определена как остра€ органическа€ реакци€ или острый психоорганический синдром. ѕсихические нарушени€ третьей динамической фазы также соответствуют диагностическим указани€м F05-06 (ћ Ѕ-10). »менно вторую и третью фазу с ее полиморфной клинической картиной объедин€ютс€ нами в пон€тие Уѕостинтоксикационна€ энцефалопати€Ф.

ѕостинтоксикационные психические нарушени€ не только снижают адаптоспособность индивида, но и преп€тствуют эффективной психотерапевтической помощи. —ледовательно, лечение, а возможно и профилактика постинтоксикационной энцефалопатии представл€ет собой актуальную задачу.

ѕсихические нарушени€ при острых отравлени€х синаптотропными €дами в течение длительного времени €вл€ютс€ предметом наших экспериментальных и клинических исследований. ѕри этом наиболее последовательно изучались психические расстройства и подходы к их фармакологической коррекции при отравлени€х антихолинергическими средствами

“ак, остра€ интоксикаци€ трихинуклидилбензилатом (средство длительно блокирующее ћ-холинорецепторы) вызывала у животных нарушени€ сложного условнорефлекторного поведени€. ѕричем у части животных частично рефлексы восстанавливались через 1,5 Ц 2 мес€ца, у других не восстанавливались вовсе. »мела место и своеобразна€ мерцающа€ симптоматика, когда по€вившиес€ рефлексы по€вл€лись, потом исчезали вновь. ” всех особей при наблюдении в течение двух лет отмечались те или иные нарушени€ условнорефлекторного поведени€. ¬ысокие дозы амизила или атропина вызывали сходные эффекты.

јминостигмин, будучи обратимым ингибитором холинэстеразы вызывает накопление ацетилхолина, что в свою очередь приводит к восстановлению холинергической передачи. ѕри этом в норме в медиаторной передаче задействовано не более 30% рецепторов. ѕри отравлении холинотропным €дом значительна€ часть рабочих рецепторов блокируетс€, но автоматического включени€ оставшихс€, по какой-то причине не происходит. ќднако в эксперименте с меченным препаратом было показано, что зависимый от введени€ аминостигмина, ацетилхолин, стимулирует именно резервные рецепторы.  роме того, острое введение аминостигмина сопровождаетс€ выраженной активацией гуанилатциклазы. Ёксперименты на животных показали, что однократное введение аминостигмина, хот€ и сопровождаетс€ стабилизацией многих физиологических параметров, не профилактирует нарушени€ высших функций. “огда как семидневный цикл введени€ аминостигмина, существенно способствует быстрому восстановлению условнорефлекторной де€тельности. ’арактерно, что врем€ синтеза нового холинорецептора 7 Ц 9 дней. ¬озможно, синтезом холинорецепторов denovo можно объ€снить некоторые лечебные эффекты аминостигмина.  омбинаци€ пирацетама и аминостигмина оказалась более эффективной, чем экспериментальна€ терапи€ только аминостигмином.

јналогичные закономерности описаны в литературе в отношении рецепторного вли€ни€ кокаина, антагонистов серотонина и антагонистов Ќћƒј-рецепторов.

¬ общем, можно заключить, что блокада рецепторов приводит к нарушению информационных процессов в клетке. —нижение активности вторичных мессенджеров, а следовательно, и энергетических процессов, в первую очередь опосредовано дефицитом стимул€ции рецепторов, а не пр€мым повреждением. ‘ормируетс€ порочный круг, когда страдает не только передача импульса в нейроне, но и синтез медиатора. ѕоэтому активаци€ энергетических процессов клетки €вл€етс€ патогенетически обоснованной тактикой в восстановлении пострадавших функций. ¬ клинико-фармакологических экспериментах с этой целью мы использовали препараты с ноотропным и метаболическим действием. ¬ различное врем€ нами изучалась динамика восстановлени€ когнитивных функций под вли€нием рибоксина, пиридоксина, тиамина, пирацетама, адеметионина, метадоксила, аплегина, глиатилина, солей пантотеновой и липоевой кислот и других препаратов.  ак правило, эти препараты комбинировались друг с другом. ќднако задача ставилась не в поиске самого эффективного средства или комбинации на их основе, а в демонстрации принципиальной возможности оптимизации состо€ни€ больных.

»ллюстрацией к предложенной выше тактике могут служить результаты исследовани€ вли€ни€ комбинации тиамина, рибоксина, пирацетама и аминостигмина на динамику психических нарушений при постинтоксикационной энцефалопатии.

»сследуемую группу составили 45 мужчин, страдающих опиатной наркоманией (возраст до 30 лет, без грубых личностных, аффективных и диссомнических расстройств, вне абстиненции, 12 Ц 15 сутки после последней инъекции наркотика), которым однократно в дозе 0,5 мг и более внутримышечно вводилс€ дексбензетимид (тремблекс) Ц центральное антихолинергическое средство. ¬ведение дексбензетимида было обусловлено широко известным представлением о способности антихолинергических средств, подавл€ть влечение к наркотику (√офман ј.√. 1987; Dilsaver S.—. 1988; —офронов ј.√. 1990). ƒексебензетимид в указанной дозировке через 10-45 минут вызывал у пациентов типичный холинолитический делирий, смен€ющийс€ сопором с выходом в глубокое оглушение, длительностью более суток. ¬ р€де случаев делирий рецидивировал на вторые и даже на третьи сутки.  линически, те или иные признаки нарушенного сознани€ вы€вл€лись у больных на прот€жении более трех суток. ¬ дальнейшем больные предъ€вл€ли жалобы астенического круга. “ака€ клиническа€ картина соответствует представлению об отравлении центральными антихолинергическими средствами средней степени т€жести. —оответственно, в нашем исследовании мы имели основани€ рассматривать лечение тремблексом как экспериментальную модель интоксикации.

¬ первой группе из дес€ти больных, не позднее чем через 4 часа после экспериментальной интоксикации, подкожно вводилс€ только аминостигмин со снижением дозы от 4 мг в первые сутки до 1 мг в последующие п€ть суток лечени€.

” 15 больных (втора€, основна€ группа), нар€ду с аминостигмином, в течение 7 суток проводилась ноотропна€ и метаболическа€ терапи€ (в сутки: тиамин Ц 300-800 мг, пирацетам 2-4 г, рибоксин 1-3 г).

” дес€ти больных (треть€ группа) проводилась только ноотропна€ и метаболическа€ терапи€ без введени€ аминостигмина.

¬ четвертой контрольной группе 10 пациентов получили аминостигмин однократно на фоне психоза или не получили его вовсе. Ќоотропна€ и метаболическа€ терапи€ у этих пациентов не проводилась.

Ќар€ду с клинической оценкой состо€ни€ больных использовались: психометрическа€ шкала —јЌ (самочувствие, активность, настроение), компьютерные психофизиологические тесты, отражающие косвенные показатели работоспособности, а также проводилась регистраци€ биоэлектрической активности головного мозга (Ѕј√ћ) методом компьютерной электроэнцефалографии.

¬ таблице привод€тс€ данные компьютерного тестировани€ пациентов через 7 суток после однократного назначени€ дексбензетимида. »з таблицы видно, что показатели пациентов после экспериментальной интоксикации вошли в низшие диагностические классы.

ћонотерапи€ аминостигмином оказывала отчетливый пробуждающий и антипсихотический эффект в острой фазе интоксикации. јминостигмин во всех случа€х купировал делирий или редуцировал оглушение. ѕосле подкожного введени€ первые эффекты регистрировались уже через 15Ц20 мин. јминостигмин при делирии с психомоторным возбуждением вызывал седацию, а затем Ц сон продолжительностью до четырех часов. ѕри пробуждении больные обнаружили только признаки оглушени€. ѕри активации больные были доступны продуктивному контакту, но в остальное врем€ пребывали в состо€нии выраженной сомноленции со сноподобными переживани€ми. ѕовторное введение аминостигмина вызывало более стойкий пробуждающий эффект. јминостигмин также оказывал отчетливый антиастенический эффект на фоне постинтоксикационной астении. ќднако этот эффект продолжалс€ несколько часов. Ѕольных как будто УвключалиФ и УвыключалиФ. ” больных, не получавших аминостигмин, или получивших его однократно, состо€ние в первые трое суток имело все черты нарушенного сознани€.

“аблица 1.

ѕсихофизиологические косвенные показатели
работоспособности у больных через 7 суток после острого отравлени€ средней т€жести антихолинергическими средствами (экспериментальные данные)

ѕоказатель Ќормальный показатель ѕоказатели через 10 суток после отравлени€ средней степени т€жести ѕоказатели через 10 суток у больных, получавших антидотную и метаболическую терапию
ѕам€ть (графическа€) >6 4,2+1,8 * ** 6,2+1,1
ѕам€ть (буквы) >4 2,3+0,4* 2,9+0,9*
Ћогическа€ задача 171-240 127,1+56,3 171,1+66,9
ѕроста€ сенсомоторна€ реакци€ 25-31 15,3+5,9* 23,4+6,0
—ложна€ сенсомоторна€ реакци€ 15-19 16,7+3,2 20,0+3,8
¬нимание >100 92,7+44,3 111,6+54,2
¬нимание после тренировки 90-100 89,1+40,3 128,3+53,0
”ниверсальный тренажер 101-160 89,2+28,4 105,6+53,6

ѕримечание:

У*Ф - различи€ достоверны с нормой при p < 0,05;

У**Ф - различи€ достоверны между группами при p < 0,05;

ƒиагностические классы показателей в репрезентативной выборке:

¬нимание: 5 баллов > 150; 3 балла -100 - 90; 1 балл - 50.

ѕам€ть (буквы): 5 баллов > 9; 3 балла - 5; 1 балл - 3.

ѕам€ть (графика): 5 баллов > 6; 3 балла - 3; 1 балл - 2.

Ћогическа€ задача: 5 баллов < 50; 3 балла - 240; 1 балл > 240.

ѕроста€ сенсомоторна€ реакци€: 5 баллов - 19; 3 балла - 25; 1 балл > 40.

—ложна€ сенсомоторна€ реакци€: 5 баллов < 11; 3 балла - 19; 1 балл >25.

”ниверсальный тренажер: 5 баллов < 50; 3 балла - 160; 1 балл > 240.

«а уровень нормы вз€т показатель 3 балла по верхней границе доверительного интервала.

ѕоказатели основной группы отличалась от первой. Ѕольные, получавшие аминостигмин и метаболическую терапию, были значительно более активны, что отмечалось не только клинически, но и с помощью специальных шкал. ќтличительной чертой был относительно нормальный сон. ¬ специальном исследовании было зарегистрированы значительные групповые различи€ (таблица 1).

¬ группе больных получавших только метаболическую и ноотропную терапию также были зарегистрированы позитивные сдвиги. ѕирацетам оказывал пробуждающий эффект, но значительно более слабый, чем аминостигмин. √рупповые различи€ с основной группой были существенны только в первые три дн€ терапии.

ѕерва€ (фонова€) запись ЁЁ√ проводилась в день введени€ дексбензитимида на фоне выраженной заторможенности, спутанности, мышечной релаксации. ‘онова€ ЁЁ√ характеризовалась диффузными изменени€ми с доминированием частых ритмов на фоне полиморфной медленноволновой активности. √рафик спектра мощности имел полипиковый характер. ¬ы€влен мощный пик в дельта- и тета-диапазоне, небольшой пик в альфа-диапазоне и значимый пик в полосе бета-ритма. “опографическое картирование вы€вило статистически достоверное снижение мощности альфа-ритма и резкое увеличение спектра мощности в тета- и бета- полосах частот с локализацией тета-ритма в левом полушарии лобно-височной области, бета-1 ритма в теменно-затылочных област€х, бета-2 в височных област€х и бета-3 в центрально-теменной области коры головного мозга.

ѕри второй записи отмечаетс€ положительна€ динамика в виде снижени€ мощности тета-ритма с нормализацей пространственного распределени€, возрастание мощности альфа-ритма и выраженного снижени€ частых ритмов с сохранением статистически значимых отличий только в полосе бета-3.

“аким образом, можно говорить о том, что метаболическа€ и ноотропна€ терапи€ способствует по€влению позитивных изменений с тенденцией к восстановлению нормального функционального состо€ни€ головного мозга.

ƒанные подходы нашли практическое применение в клинической токсикологии, наркологии и психиатрии. ¬ работах профессора √.ј. Ћиванова, профессора ¬.¬. јфанасьева, доцента ћ.Ћ.  алмансона, кандидатов медицинских наук ¬.ћ. Ѕучко, ¬.¬. Ћукина и других специалистов было показано, что при острых отравлени€х, метаболическа€ терапи€ существенно сокращает сроки выздоровлени€ больных. ¬ наркологии внедрение метаболической и ноотропной терапии позволило не только сократить сроки лечени€ абстинентного синдрома, но и эффективно проводить психотерапию уже на 5 Ц 7 сутки после отмены наркотика. ћетаболическа€ терапи€ успешно примен€лась нами дл€ преодолени€ терапевтической резистентности при острых психозах. ¬ насто€щее врем€ метаболическа€ терапи€ рассматриваетс€ как терапи€ выбора при астенических состо€ни€х различного генеза.

Ћитература.

  1. √офман ј.√., Ћошаков ≈.—., Ќижниченко “.».  упирование опийной абстиненции атропином и трициклическими антидепрессантами // Ќеотложна€ наркологи€: “ез. докл. обл. науч.-практ. конф. - ’арьков, 1987. - —.248-251.
  2. —офронов ј.√. ќпиатна€ наркомани€. Ц —ѕб.: ¬ћј, 1998. Ц 57 с.
  3. Dilsaver S.C. Atropine coma in treatment of opiate addiction // Am. J. Psychiatry. - 1988. - Vol. 145, N 6. - P.776 - 777.
Ќазад   содержанию   содержанию
 
   наверх 
Copyright © "Ќар ом" 1998-2012 E-mail: webmaster@narcom.ru ƒизайн и поддержка сайта
Rambler's Top100