Ќовости
 ќ сервере
 —труктура
 јдреса и ссылки
  нига посетителей
 ‘орум
 „ат

ѕоиск по сайту
Ќа главную  арта сайта Ќаписать письмо
 

  абинет нарколога
 ’ими€ и жизнь
 –одительский уголок
 «акон сур-р-ов!
 —верхценные идеи
 —амопомощь
 ’ал€ва, please!





–Ю–Ї—Г–ї–Є—Б—В —В–Њ–ї—М—П—В—В–Є

–Ю–њ–µ—А–∞—В–Є–≤–љ–Њ –Њ —Б–Њ–±—Л—В–Є—П—Е –≤ –Ґ–Њ–ї—М—П—В—В–Є. –§–Њ—В–Њ. –Т–Є–і–µ–Њ. –Ш–љ—В–µ—А–≤—М—О. –≠–Ї—Б–Ї–ї—О–Ј–Є–≤. –І–Є—В–∞–є—В–µ

zrenie-63.ru

¬ обзоре анализируетс€ существующее противоречие между хроническим рецидивирующим характером опиоидной зависимости и цел€ми терапии ориентированными во всех случа€х на немедленный отказ от употреблени€ наркотиков. ѕривод€тс€ данные, характеризующие жизненный стиль в услови€х злоупотреблени€ наркотиками. ”казываетс€ на необходимость многофакторной оценки результатов лечени€. ѕривод€тс€ результаты как кратковременных, так и отдаленных многолетних катамнезов. јнализируютс€ случаи Ђсамоизлечени€ї наркоманов. –ассматриваютс€ проблемы сбора катамнеза и современные методы обследовани€. јнализируютс€ возможности противорецидивного лечени€ и факторы, вли€ющие на прогноз. јкцентируютс€ различи€ в подходах прин€тых в отечественной наркологии и мировой практике.

ћ. «обин, ј. ≈горов

–≈ћ»——»» при опиоидных наркомани€х
(обзор)

Ќесмотр€ на то, что наркологи€ еще во времена —оветского —оюза была выделена в отдельную специальность, она традиционно остаетс€ разделом психиатрии. ѕри этом в отечественных руководствах по психиатрии алкоголизм и наркомании отнесены к экзогенным психическим расстройствам [29,30]. ќб€зательным условием эффективного лечени€ любых симптоматических расстройств, как известно, €вл€етс€ устранение этиологического фактора. ќдного этого бывает достаточно дл€ нормализации состо€ни€. ѕри этом практически всегда гарантирована устойчива€ мотиваци€ пациента на сотрудничество в процессе лечени€. ƒругое дело Ђболезни зависимостиї. «десь принципиальным отличием €вл€етс€ то, что одномоментное устранение фактора вызвавшего заболевание приводит к его обострению с усилением про€влений психофизического дискомфорта. ƒаже последующа€ положительна€ динамика не приводит к восстановлению состо€ни€, которое удовлетвор€ло бы больного по субъективным ощущени€м. ¬о вс€ком случае, оно почти всегда проигрывает в сравнении с чувством комфорта, достигаемом в состо€нии интоксикации. Ёто обсто€тельство определ€ет неустойчивый характер мотивации, завис€щий от интенсивности аддиктивного влечени€. ¬озникающую в св€зи с этим потребность в употреблении ксенобиотика часть исследователей склонна расценивать как про€вление первичного аддиктивного влечени€, субъективного стремлени€ к удовольствию, т.е. как личностно-психопатологический, а отнюдь не Ђметаболическийї феномен [33]. ƒруга€ точка зрени€ сводитс€ к тому, что в процессе формировани€ зависимости возникают устойчивые сдвиги гомеостаза и функционировани€ мозговых систем [3, 25, 107]. Ёти устойчивые изменени€ в де€тельности мозга €вл€ютс€ основой качественно нового состо€ни€, при котором прежде добровольное, контролируемое употребление приобретает характер неодолимого влечени€ [35, 92, 95]. ќсобенностью этого качественно нового состо€ни€ €вл€етс€ не только потенциальна€ готовность отвечать на средовые воздействи€ аддиктивной реакцией, но и возможность спонтанного сдвига состо€ни€ с развитием рецидива. Ќа преобладание биологических механизмов патологического влечени€ в период стабилизации ремиссии указывает в своем исследовании ћ.ј. ¬инникова [2004]. ¬есьма веро€тно, что у разных субъектов на разных этапах динамики состо€ние может определ€тьс€ как субъективными (личностными) так и объективными (нейробиологическими) факторами. Ќесмотр€ на разницу в трактовке аддиктивного поведени€ рецидивирующее течение остаетс€ определ€ющей характеристикой зависимости и основной терапевтической проблемой. ¬месте с тем в отечественной наркологии с самого начала существовало противоречие между признанием хронического рецидивирующего характера наркологического заболевани€ и преобладанием попыток его лечени€ по модел€м терапии острого состо€ни€. “рудно пон€ть каким образом сочетаютс€ указание на принципиальное отсутствие возможности выздоровлени€ с одновременной оценкой эффективности лечени€ ориентированной на полный отказ от употреблени€ психоактивных веществ (ѕј¬) [31, 36]. ѕри этом отказ от любого потреблени€ ѕј¬ одновременно €вл€етс€ и условием проведени€ лечени€, и целью данного лечени€. ѕрактика, когда больные, замеченные в употреблении ѕј¬, исключаютс€ из лечебных и реабилитационных программ €вл€етс€ общеприн€той [4, 39]. “аким образом, про€вление самой болезни может служить поводом дл€ отказа в лечении. ѕарадоксальность такой ситуации, существующей только в наркологии, проистекает по нашему мнению из моралистских установок нулевой толерантности. Ёто не могло ни привести к отрицанию всех методик лечени€ опиоидной зависимости, построенных на возможности контролируемого приема наркотика в лечебных программах заместительной терапии. ”казанное противоречие, кроме того, определило у€звимое положение отечественной наркологии, в сравнении с другими област€ми клинической медицины, в плане заведомо низкой эффективности лечени€. ћежду тем, дл€ психиатрии подобные подходы вовсе нехарактерны. Ѕольшинство психических заболеваний также €вл€ютс€ хроническими и результаты их лечени€ рассматриваютс€ по совершенно другим критери€м. «десь уместно вспомнить работу видного отечественного психиатра ћ.я. —ерейского [32], который предлагал классифицировать ремиссии у душевно больных по их глубине: от Ђјї Ц полна€ ремисси€, выздоровление - до ЂDї Ц внутрибольничное улучшение, при котором выписка из стационара не представл€етс€ возможной, однако фиксируетс€ факт положительной динамики. «аметим, что этой классификацией в психиатрии пользуютс€ и сегодн€. Ќи у одного специалиста не вызывает сомнений возможность спонтанного рецидива при шизофрении, аффективном расстройстве или эпилепсии, даже при правильном лечении. ≈сли болезни зависимости €вл€ютс€ психическими расстройствами (а они таковыми и €вл€ютс€ даже формально, исход€ из ћ Ѕ-10 и DSM-IV), то почему эффективность их лечени€ должна рассматриватьс€ только применительно к критери€м ремиссии Ђјї по ћ.я. —ерейскому?

—праведливости ради следует отметить, что попытки рассматривать ремиссии при алкогольной зависимости как скрытые, субклинические про€влени€ Ђаддиктивного циклаї предпринимались и ранее [67]. ќтечественные исследователи также указывали на Ђремиссионныеї психические расстройства в клинике алкоголизма, св€зыва€ их не только с предшествующей интоксикацией [24], но и с личностными особенност€ми, затрудн€ющими психо-социальную адаптацию [9, 16, 40]. —охранение широкого спектра психических расстройств с внутренней процессуальностью в период ремиссии позволил авторам выдвинуть концепцию Ђэкзогенно-эндогеннойї природы наркологических заболеваний и предложить классификацию типов течени€ сопоставимых с динамикой эндогенного процесса [37, 40, 41]. ¬ единичных работах отечественных авторов неполные или частичные ремиссии при опиоидной зависимости с недавних пор стали рассматриватьс€ как про€влени€ положительной динамики [5, 26]. “ем не менее, в официальных учебниках и руководствах по наркологии ремисси€ определ€етс€ только как состо€ние полного воздержани€ от употреблени€ ѕј¬. —рывом ремиссии называют периодическое употребление ѕј¬, не привод€щее к злоупотреблению ими, а рецидивом Ц возобновление систематического употреблени€ с восстановлением всех клинических про€влений болезни, имевших место до лечени€ [2, 38].

¬ то же врем€ в странах «ападной ≈вропы и —Ўј существует иной подход к оценке эффективности лечени€ субстанциональных зависимостей. ¬место пон€ти€ Ђремисси€ї при рассмотрении наркотической зависимости используютс€ термины Ђрезультатыї и Ђкатамнезї (УoutcomesФ, Уfollow upФ). Ёто обусловлено не только распространенностью программ заместительной терапии в случа€х опиоидной зависимости, когда пон€тие ремиссии в привычном понимании может вызывать возражени€. Ѕолее существенным €вл€етс€ пересмотр целей лечени€, с многофакторной оценкой результатов исход€ из научно обоснованных представлений о характере заболевани€, его поведенческих характеристиках и социальных последстви€х. Ќапример, в отличие от подходов прин€тых в отечественной наркологии в мировой практике сам факт употреблени€ наркотических веществ не признаетс€ единственным или определ€ющим критерием эффективности лечени€. “ака€ позици€ была за€влена еще в 60-ых годах прошлого столети€ [118]. јмериканские исследователи также подчеркивают, что полное и долговременное воздержание от наркотиков, как результат терапевтического воздействи€, встречаетс€ достаточно редко. — учетом всех медицинских и социальных последствий наркотизации эффективна€ помощь оцениваетс€ по изменени€м во всех проблемных област€х, св€занных с употреблением нелегальных наркотиков [86]. —тандартизированные подходы предполагают оценку нескольких основных позиций.

1. —итуаци€ с употреблением основного наркотика, по отношению к которому сформирована зависимость. «десь идеальным результатом будет полна€ ремисси€.  ак позитивные изменени€ оцениваютс€: сокращение продолжительности рецидивов, уменьшение частоты приема наркотика, снижение потребл€емой дозы, отказ от внутривенного употреблени€, переход на более легкие наркотики, прекращение или снижение частоты употреблени€ нелегальных наркотиков.

2. ѕоказатели зан€тости. ѕризнаками позитивных изменений €вл€ютс€ возобновление учебы, трудоустройство с приобретением экономической самосто€тельности, усили€ направленные на получение специальности.

3. ”лучшение межличностных отношений. ”меньшение количества конфликтов в семье, улучшение социальной адаптации на основе по€влени€ новых интересов и позитивного взаимодействи€ с окружением.

4. —осто€ние общего здоровь€. ”меньшение количества госпитализаций, св€занных с наркотизацией, лечение имеющихс€, в том числе инфекционных, осложнений и сопутствующих заболеваний, регул€рное врачебное наблюдение.

5. ѕравовой статус. —нижение криминальной активности непосредственно св€занной с наркоторговлей, а также с другими видами правонарушений, совершаемых с целью получени€ средств на приобретение наркотиков. ”меньшени€ количества инцидентов, св€занных с злоупотреблением наркотическими веществами (травмы, дорожно-транспортные происшестви€, административные правонарушени€).

6. ѕсихическое состо€ние, включа€ редукцию про€влений коморбидных психических расстройств, а также улучшение психологического самочувстви€ в целом.

—ледует сказать, что и в американской наркологии изменение критериев оценки качества лечени€ наркотической зависимости происходило постепенно. Ёто нагл€дно демонстрируют M.D. Anglin и W.H. McGlothlin [1988], показыва€ какую эволюцию претерпели вопросы, задававшиес€ при оценке качества ремиссии. Ќа первых этапах стереотипным был вопрос: Ђ ак много пациентов не употребл€ют наркотики после лечени€?ї. ¬ насто€щее врем€ более приемлемым представл€етс€ вопрос: Ђ»зменилось ли в лучшую сторону поведение пациента, по сравнению ситуацией, если бы он не получал лечение?ї.  лючевой вопрос, по мнению авторов, сводитс€ к тому какова выгода от лечени€, в сравнении с затратами, которое вынуждено нести общество по обеспечению программ медицинской помощи? јвторы специально отмечают, что этот вопрос не €вл€етс€ антигуманным по сути, а лишь подчеркивает необходимость подобного анализа в любом обществе, где финансовые ресурсы ограничены.

 ритерии оценки качества ремиссии

Ќа необходимость совершенствовани€ и пересмотра всей методологии оценки результатов лечени€ наркоманий в свое врем€ указывалось одним из основоположников отечественной наркологии профессором ».Ќ. ѕ€тницкой [25]. ќ пересмотре критериев эффективности лечени€ с более широким охватом всех позитивных изменений, наблюдаемых в процессе терапии, писали ћ.√. ÷етлин и ¬.≈. ѕелипас [36].

¬ 70-80-ые годы прошлого века, в зарубежной научной печати, вышло немало публикаций посв€щенных разработке различных стратегий и методов оценки эффективности лечени€ [46, 72, 97]. ƒл€ унификации оценки результатов терапии были разработаны специальные инструменты. Ќаиболее известные из них: американский Ђиндекс т€жести зависимостиї (Addiction Severity Index - ASI) [102], австралийский Ђиндекс лечени€ опиоидной зависимостиї (Opiate Treatment Index - OTI) [57]и созданный английскими исследовател€ми Ђпрофиль зависимостиї (The Maudsley Addiction Profile - MAP) [98]. ¬се три инструмента €вл€ютс€ стандартным набором дл€ оценки т€жести самой зависимости и проблем с ней ассоциированных: состо€нием общего здоровь€, противоправной де€тельностью, рискованным поведением, характером зан€тости, микросоциальными и семейными отношени€ми и, наконец, психическим здоровьем. ASI представл€ет собой полуструктурированное интервью и включает почти 200 вопросов. ƒл€ проведени€ обследовани€ требуетс€ 40-60 минут. OTI Ц структурированное интервью рассчитанное на 30-40 минут. MAP €вл€етс€ формализованным опросником с минимально достаточным объемом сведений по основным (четырем) проблемным област€м и занимает 12-15 минут. ¬озможность многомерной квантифицированной оценки позвол€ет с помощью указанных инструментов определ€ть выраженность основных проблем пациента. Ёто с одной стороны помогает осмысленно и целенаправленно планировать лечебно-реабилитационные меропри€ти€, а с другой стороны дает возможность оценивать эффективность вмешательства и обеспечить сравнимость результатов различных моделей лечени€. ѕривычным способом сбора катамнеза у нас традиционно €вл€етс€ беседа с самим пациентом, получение информации от ближайших родственников, и сведени€ из официальных источников (место работы, лечебные учреждени€, правоохранительные органы и т.п.). ѕри этом анализируетс€ весь период, прошедший с момента завершени€ лечени€. “акой клинико-динамический подход, име€ определенные преимущества, затрудн€ет формализацию полученных данных и возможности сравнительной оценки. —ледует также иметь в виду флюктуирующий характер про€влений самой зависимости со спонтанными ремисси€ми или снижением интенсивности наркотизации. »сход€ из этого, результаты лечени€ оцениваютс€ в сравнении с аналогичными показател€ми в течение 30 дней, предшествовавших терапии. »менно в таком ключе Ђработаютї представленные выше опросники. ћногофакторные диагностические Ђсрезыї можно проводить через различные промежутки времени, при этом количественные показатели обеспечивают возможности экономической интерпретации клинических результатов. ¬ажным представл€етс€ то, что вместо универсального требовани€ отказа от употреблени€ любых ѕј¬, прогресс оцениваетс€ индивидуально, исход€ из предшествующей лечению т€жести зависимости. ¬ самом деле, трудно рассчитывать на одинаковый результат у разных пациентов, игнориру€ их личностные ресурсы, социальное окружение и степень вовлеченности в наркотизацию. Ќекотора€ схематизаци€, неизбежна€ при использовании инструментальных подходов компенсируетс€ преимуществами, св€занными с унификацией оценочных процедур. Ѕезусловным достоинством квантифицированной оценки клинических и социальных про€влений аддикции €вл€етс€ возможность сопоставлени€ результатов лечени€ и объективизаци€ критериев эффективности различных моделей медицинской помощи.  линическое описание при этом сохран€ет самосто€тельное значение.

ѕри сборе катамнеза всегда существует проблема верификации данных. »сход€ из строгих критериев доказательной медицины оценка характера ремиссии основанна€ на сведени€х полученных от самих больных или их родственников, должна подтверждатьс€ еженедельным лабораторным контролем мочи [18]. –еально же в большинстве случаев такие требовани€ невыполнимы. ќзначает ли это, что катамнестические сведени€, собранные без проведени€ биохимических тестов не заслуживают довери€? ¬о-первых, подобные методические погрешности в определенной степени могут нивелироватьс€ инструментально встроенными в опросник поправками на достоверность. ¬о-вторых, кроме формально выстроенного дизайна исследовани€ на результаты заметно вли€ют мотивированность респондентов, уровень довери€ к интервьюеру и реальные гарантии конфедициальности. ѕолученные таким образом данные, даже с учетом известных допущений, могут обладать достаточно высокой степенью достоверности.

ƒругой проблемой, возникающей при изучении результатов лечени€, €вл€етс€ рейтинг охвата катамнезом. ƒевиантные группы могут представл€ть в этом отношении особые трудности из-за особенностей их жизненного стил€ и опасений по поводу возможной стигматизации. ¬ свое врем€ высказывалась точка зрени€, согласно которой лица, выпавшие из последующего наблюдени€, имеют более высокие показатели рецидивов, поэтому научна€ ценность результатов с охватом менее 80% первичной выборки €вл€етс€ сомнительной [145]. ќднако в рамках трех самых масштабных в —Ўј национальных проектов по изучению результативности различных моделей лечени€ катамнестическим обследованием удалось охватить лишь от 58% до 74% потенциальных респондентов [86, 87, 137]. ѕри этом данные этих исследований не подвергаютс€ сомнению, так как значимых различий в клинических и социальных характеристиках интервьюированных и Ђпотер€нныхї пациентов установить не удалось. ¬се же оптимизаци€ методов максимально возможного охвата пациентов последующим наблюдением остаетс€ актуальной задачей, как дл€ оценки результатов самого лечени€, так и дл€ своевременного вмешательства с целью профилактики рецидивов. ѕодобного рода исследовани€, проводимые по грантам государственных или неправительственных организаций, как правило, предусматривают дополнительную стимул€цию респондентов в виде денежных выплат за участие в интервью и согласие на лабораторные тесты (в среднем около $25 на человека) [55]. ѕо данным исследователей “ехасского университета, затраты по изучению катамнеза составили приблизительно $260 на человека. ѕри этом 80% суммы пошла на зарплату персонала, 10% составили транспортные расходы и 10% получили обследуемые в качестве поощрени€ за участие в исследовании [61]. ¬еро€тно, при организации любой модели лечени€ следует отдельно планировать расходы на проведение оценочных катамнестических исследований. ћетодика и организаци€ этой работы представл€ет собой специальную задачу. ƒанные литературы [45, 61, 55, 86, 101] и собственный опыт позвол€ет нам выделить несколько основных условий необходимых дл€ успешного осуществлени€ поставленных задач.

1. —бор максимального объема информации, который обеспечит возможность контакта с пациентом и его близкими в последующем: почтовый или электронный адреса, номера телефонов пациента и ближайших родственников.

2. ѕолучение информированного согласи€ пациента относительно необходимости последующего наблюдени€. —оздание мотивированной заинтересованности в последующих контактах с врачом. ѕредоставление гарантий сохранени€ конфиденциальности.

3. Ќаличие у сотрудников профессиональных и личностных качеств необходимых дл€ эффективного сбора катамнеза: доброжелательности, гибкости, настойчивости, тактичности, терпимости, умени€ создать атмосферу довери€ и безопасности.

4. ѕредложение незамедлительного обращени€ за консультаци€ми по поводу любых проблем пациента, как им самим, так и его ближайшими родственниками.

5. —тимулирование пациентов на предоставление ими через определенные промежутки времени сведений, характеризующих их достижени€ и трудности в процессе реадаптации.

6. ќб€зательное документирование всех полученных сведений с указанием даты и источника информации. ћаксимальное использование стандартизированных инструментов сбора и количественной оценки данных.

7. — учетом ограниченных ресурсов (людских, временных, финансовых), а также возможно неустойчивой мотивации пациента, особенно при телефонном интервьюировании, целесообразно использование максимально коротких по временным параметрам инструментов оценки состо€ни€. ¬озможно, наиболее подход€щим здесь будет Ђаддиктивный профильї (Maudsley Addiction Profile)

8. ѕланирование значительного количества времени на проведение катамнестических обследований. ƒаже при телефонном структурированном интервью в 15 минут, с учетом непроизводительных технических затрат на каждого респондента требуетс€ как минимум вдвое больше времени.

—ледует посто€нно иметь в виду, что катамнестические сведени€ должны включать данные, необходимые дл€ последующей оценки эффективности лечени€.  ачество же самого лечени€ зависит от того, насколько полно оно отражает потребности пациента, насколько оно уменьшает негативные последстви€ наркотизации и насколько экономические выгоды превосход€т затраты.

Ёффективность лечени€ наркоманий (кратковременные катамнезы)

ƒл€ оценки эффективности лечени€ в отечественной наркологи наиболее часто прослеживаютс€ годичные катамнезы и подсчитываетс€ процент больных, находившихс€ в полной абстиненции весь этот период.

“ак среди больных героиновой наркоманией госпитализированных в Ќ»» наркологии ћ« –оссии лишь около 8% преодолели одногодичный порог ремиссии [11, 37]. ѕриблизительно такие же показатели (5-9%) получены и другими исследовател€ми терапевтических ремиссий у наркозависимых [14, 27]. Ќеудовлетворительные результаты традиционно св€зываютс€ с недостаточной продолжительностью лечени€ и отсутствием реабилитационного звена в системе наркологической помощи [25, 28, 36]. ќднако даже при добровольном годичном пребывании в терапевтической коммуне ремиссии более 1 года достигают лишь 15% наркозависимых [39]. ѕри этом остаетс€ не€сным €вл€етс€ ли сама продолжительность лечебно-реабилитационных меропри€тий предиктором положительных результатов или собственна€ мотиваци€ на отказ от наркотиков помогает пациентам длительное врем€ удерживатьс€ в лечебных программах. ≈сли верно второе предположение то сама длительность лечени€ может лишь формально отражать требовани€, предъ€вл€емые к эффективной помощи.

—уществуют и другие сроки оценки эффективности лечени€: 3-х, 6-ти мес€чные и 2-х годичные катамнезы. ¬.¬. „ирко и ћ.¬. ƒемина [37] привод€т следующие результаты: полные ремиссии через 3 мес€ца после стационарного лечени€ отмечались у 69% больных. „ерез 6 мес€цев в ремиссии оставалось менее 13,5%, через год менее 8,5%, а через 2 года Ц 6,7% больных. Ѕолее оптимистичные данные по шестимес€чным катамнезам 242 больных приводит ћ.¬. ¬инникова [5] Ц 32% оставались в ремиссии. јвтор отмечает, что за период с первого по третий год катамнестического наблюдени€ отмечаетс€ четка€ тенденци€ к уменьшению общего количества рецидивов.

”лучшение качества терапевтических ремиссий по мере увеличени€ их продолжительности отмечено нами при изучении двухлетнего катамнеза 435 больных опийной наркоманией [26]. ’орошие краткосрочные (до «-х мес€цев) результаты при проведении амбулаторной поведенческой терапии в сочетании с расширенной социальной поддержкой привод€т американские авторы [79].

Ќаоборот, французское исследование 257 наркозависимых, из которых более 80% принимали героин, показало, что только 14% через 3 мес€ца после лечени€ оставались в ремиссии. ” 40% исследуемой когорты были вы€влены коморбидные психические расстрйства (депрессии, расстройства личности, расстройства шизофренического спектра), которые ухудшали прогноз. Ќаличие предшествующего лечени€ также ухудшало результаты. Ёффективность лечени€ положительно коррелировала с мотивацией на лечение, семейной поддержкой и профессиональной психологической помощью [71]. Ќаличие терапевтической ремиссии у 14% пациентов отметили австралийские исследователи при оценке годичных катамнезов у 570 героиновых наркоманов [58].

—реди зарубежных публикаций превалируют работы, в которых успешность терапии химической зависимости рассматриваетс€ в более широком контексте, чем просто полное воздержание от употреблени€ ѕј¬. “ак C. OТBrien и A. McLellan [1996] проанализировали успешность лечени€ разных аддиктивных расстройств (полугодовые катамнезы). ”спешность оценивалась по следующим критери€м: снижение потреблени€ ѕј¬; улучшение показателей здоровь€ и социального функционировани€; снижение негативных социальных последствий зависимости. ќказалось, что наибольшие успехи были достигнуты при лечении опиоидной зависимости, а наименьшие Ц при никотиновой:

¬ид зависимости: ”ровень успешности лечени€ (%):
ќпиоидна€ 60 (от 50 до 80)
јлкоголизм 50 (от 40 до 70)
 окаинова€ 55 (от 50 до 60)
Ќикотинова€ 30 (от 20 до 40)

ѕо данным английского общенационального исследовани€ 60% из 242 опийных наркоманов, закончивших лечение в центрах посто€нного пребывани€, в течение 1 года возобновили наркотизацию, в то врем€ как 40% были в ремиссии [77].

¬ испанском исследовании 2-летних катамнезов 311 героиновых аддиктов, проходивших амбулаторное лечение в 16-ти клиниках по модели drug free отмечалось общее снижение потреблени€ героина и каннабиноидов нар€ду с улучшением психологического и социального статуса. ”ровень потреблени€ кокаина, алкогол€ и табака не изменилс€, при этом 54% больных через 2 года полностью воздерживались от употреблени€ героина [130].

—ловацкие исследователи проследили трехлетние катамнезы 350 героиновых наркоманов, прошедших лечение в специализированной клинике. ¬ы€влена полна€ 6-мес€чна€ абстиненци€ у 30% пациентов, доступных обследованию (рейтинг охвата катамнезом 70%), 6% были в абстиненции менее 6-ти мес€цев, 10% находились на заместительной терапии, а 25% оставались регул€рными потребител€ми героина [113].

ќценка эффективности ћиннесотской модели (основанной на программе 12 шагов), попул€рной в последние 10 лет в –оссии, приводитс€ в работе R. Stinchfield и P. Owen [142]. „ерез год пребывани€ в программе 53% из 1083 пациентов с алкоголизмом и наркоманией воздерживались от их употреблени€, а еще 35% снизили уровень потреблени€ алкогол€ и других ѕј¬. ќ равной эффективности 12-ти шаговой программы и терапевтической программы, ориентированной на когнитивно-поведенческую терапию в достижении 2-летней ремиссии у наркоманов (около 25% больных) сообщают J.B. Ritsher с соавторами [126].

Ѕританским проспективным исследованием 80 пациентов с опийной зависимостью было установлено, что в 71% случаев в течение первых полутора мес€цев после выписки отмечались случаи употреблени€ опиатов, однако в последующем их количество уменьшалось и к 6-ти мес€чному рубежу уже 45% больных находилось в ремиссии [75].

B. Rounsaville с сотр. [129] проанализировали 2,5-летние катамнезы опиоидных аддиктов и пришли к выводу, что достижение абстиненции закономерно сопровождаетс€ снижением криминальности и уменьшением потреблени€ других ѕј¬, улучшением соматического здоровь€ и социального функционировани€. ”лучшение социального статуса сохран€етс€ даже при неполных ремисси€х.

»сследовав 3-х летние катамнезы 73 героиновых аддиктов в Ѕарселоне, Guardo Serecigni J. с коллегами [80] отметили положительные результаты почти у 2/3 респондентов. ¬ качестве факторов улучшающих перспективы лечени€ авторы указывают длительность пребывани€ в лечебной программе, переезд из города в деревню и нахождение в терапевтической коммуне. ѕодчеркиваетс€, что проведение детоксикации без дополнительных реабилитационных меропри€тий эффекта не давало.

ѕо данным D.B. Rosengren с сотр. [128] предшествующа€ абстиненци€ не €вл€етс€ надежным предиктором, выполнени€ пациентом условий лечени€ и не отражаетс€ на его результатах. ѕереход с инъекционного употреблени€ героина на интраназальный, при оценке эффективности лечени€ M. Gossop с коллегами [78] рассматривают как элемент положительной динамики. ѕо их данным из 641 героиновых наркомана через год изменили способ потреблени€ 15 %, что сопровождалось уменьшением употреблени€ других ѕј¬.

¬ целом, можно заключить, что эффективность лечени€ опиоидной зависимости, если мы понимаем под этим только полное воздержание от приема наркотика, по данным катамнезов до 3-х лет, остаетс€ невысокой. ќднако результаты отдаленных катамнезов позвол€ют по-другому посмотреть на проблему.

»зучение отдаленных катамнезов

¬ западной, особенно американской литературе имеетс€ большое количество публикаций, посв€щенных изучению многолетних катамнезов, подробно исследующих случаи полных ремиссий. „исло таких работ уменьшаетс€ с середины 70-х гг. после внедрени€ программ заместительной терапии метадоном. “ака€ же тенденци€ последние дес€ть лет наблюдаетс€ в ≈вропе, где программы заместительной терапии были прин€ты позже. “ем не менее, зарубежные публикации, посв€щенные изучению длительных катамнезов наркомании как до, так и после введени€ программ заместительного лечени€ представл€ют дл€ нас большой интерес, т.к. подобные исследовани€ у нас нос€т единичный характер.

ќдним из важнейших вопросов, который ставитс€ при многолетних катамнестических исследовани€х, €вл€етс€ феноменологи€ аддиктивного влечени€. ¬ отечественной наркологии доминирует убеждение, что спонтанные ремиссии при наркомани€х, как правило, не наблюдаютс€, а перерывы в наркотизации обычно нос€т вынужденный характер (отсутствие наркотика, арест, госпитализаци€) [39]. ¬ одной из немногочисленных отечественных работ, где привод€тс€ результаты отдаленных катамнезов наркологических больных, ¬.¬. „ирко и ћ.¬. ƒемина [37] приход€т к выводу, что патологическое влечение к наркотику может подвергатьс€ регрессу. јвторы рассматривают патологическое влечение к наркотику как психопатологический феномен сходный с парано€льным бредом. »сход€ из этой концепции, они привод€т варианты снижени€ влечени€ к ѕј¬ аналогичные динамике редукции бредовых расстройств: а) в случа€х отчуждени€ личностью своего прошлого при возрастных изменени€х, взрослении и сглаживании психического инфантилизма; б) по механизмам сверхкомпенсации в форме пр€мой или видоизмененной реализации желаний и побуждений; в) вследствие снижени€ аффективной Ђподпиткиї сверхценной структуры с падением ее значимости в жизни больного в результате проводимой терапии; г) при нарастающей физической патологии и сомато-психического истощени€; д) при поглощении сверхценной структуры качественно новыми психопатологическими феноменами более глубокого регистра при развитии сопутствующего эндогенного процессуального заболевани€.

ƒискуссии по поводу феноменологии патологического влечени€ к ѕј¬ ведутс€ и поныне как у на в стране, так и за рубежом. —равнительно недавние американские исследовани€ показали, что часть специалистов (преимущественно старшего поколени€) понимают под наркоманическим пристрастием исключительно физическую зависимость от психоактивных веществ (ѕј¬), в то врем€ как в течение последних дес€тилетий зависимость рассматриваетс€ более широко: как компульсивно-зависимое поведение (compulsive-habitual behavior) [120]. —ущность аддикции заключаетс€ в компульсивном поиске и приеме наркотика даже перед лицом негативных медицинских и социальных последствий, а не в синдроме отмены, настаивает A. Leshner [95].

Ђ онцептуальным хаосомї называет область изучени€ зависимостей Ц аддиктологию H. Shaffer [134]. Ќовое психоаналитическое толкование аддикции дает R. DuPont [63], который предлагает рассматривать ее как сильнейшую влюбленность в состо€ние сопр€женное с употреблением наркотика. ¬ поисках мозгового вознаграждени€ аддикты пренебрегают риском. —ила мозгового вознаграждени€ такова, что его утрата становитс€ неприемлемой.

¬.Ѕ. јльтшулер [1] рассматривает патологическое влечение к ѕј¬ как психопродуктивное расстройство. ќсновным диагностическим критерием всех видов аддикций (Ђрасстройств зависимого поведени€ї) ¬.ƒ. Mенделевич считает наличие измененных состо€ний сознани€ в период реализации патологического влечени€, которые феноменологически сопоставимы с Ђособыми состо€ни€ми сознани€ї и Ђсумеречным расстройствомї [20, 22]. ј.ё. ≈горов [8] отмечает феноменологическое сходство патологического влечени€ при химических и нехимических аддикци€х со сверхценной идеей. — точки зрени€ ћ.¬. ¬инниковой [5], общим признаком стабильной ремиссии €вл€етс€ полна€ и качественна€ редукци€ патологического влечени€ к наркотику, которое трактуетс€ как психопатологический феномен, включающий идеаторный, аффективный и поведенческий компоненты.

ѕочти 80 лет назад L. Kolb [90] выделил три фактора, которые играют негативную роль при рецидивах опиоидной зависимости: 1) наличие патологического преморбида; 2) наличие физической зависимости, котора€ приводит к чрезмерной усталости, продолжающейс€ 6-9 мес€цев после лечени€; 3) воспоминани€ об исчезновении дискомфорта при приеме наркотика. ¬ насто€щее врем€ рецидив представл€етс€ более сложным и противоречивым феноменом. “ак, например два первых фактора, отмеченных американским исследователем могут вести к противоположным результатам: процессуальное заболевание может приводить к дезактаулизации влечени€, а Ђнаркотическа€ усталостьї может мотивировать больного на отказ от приема наркотиков.  роме того, недавно опубликованные результаты катамнестических исследований указывают, что т€жела€ депресси€ приводит к снижению потреблени€ опиатов, в то врем€ как враждебность и агрессивность, наоборот, увеличивает их потребление [123].

¬ западной наркологии с середины ’’ столети€ складывались две пол€рные точки зрени€ на исходы наркоманий. — 50-х годов, среди психиатров, занимавшихс€ аддиктивными расстройствами, существовало мнение, что только единицы могут избавитьс€ от зависимости [97]. ќднако в 60-е годы по€вились сенсационные работы —. Winick [149,150], где сообщалось, что почти 2/3 аддиктов, если они доживают до 30-ти лет, в течение последующего дес€тилети€ прекращают наркотизацию. ѕозже достоверность этих данных была подвергнута сомнению, т. к. C. Winick пользовалс€ исключительно официальной (в основном полицейской) статистикой и включил в число Ђизбавившихс€ от аддикцииї лиц, не попавших в официальные отчеты [147].

R. Scharse [131] опубликовал результаты интервьюировани€ 40 героиновых наркоманов 9 из которых прекратили употребление наркотика без вс€кого лечени€. ¬ пользу возможного Ђсамоизлечени€ї опиоидных наркоманов высказывалась L. Robins с коллегами [127]. ќснованием дл€ этого послужили данные, полученные при исследовании трехлетних катамнезов 617 ветеранов, злоупотребл€вших опиоидами (преимущественно героином) в период войны во ¬ьетнаме. ќказалось, что хот€ примерно половина из тех, кто приобрел зависимость, продолжали от случа€ к случаю употребл€ть героин, после возвращени€ домой, регул€рно употребл€ли героин только 12%. Ѕыло также отмечено, что процент продолжающих употребление наркотика был выше у лиц, ранее получавших лечение в сравнении с теми, кто такого лечени€ не получал. Ёти данные нашли свое подтверждение в сравнительно недавнем исследовании 25-летних катамнезов ветеранов ¬ьетнамской войны и гражданских лиц, в молодости злоупотребл€вших опиатами. Ќе смотр€ на то, что катамнезы значительного числа пациентов, впервые обследованных в 1972-74 гг., не удалось проследить, авторы приход€т к заключению, что большинство начавших злоупотребление наркотиками в двадцатилетнем возрасте постепенно достигают ремиссии. Ѕолее того, спонтанные ремиссии €вл€ютс€ скорее правилом, чем исключением [122]. “о, что естественное выздоровление без лечени€ и участи€ в группах взаимопомощи €вление не редкое, констатирует и S. Burman [52]. J. Cunningham [56] не отрицает факт существовани€ спонтанных ремиссий, но замечает, что значительна€ часть пациентов со Ђспонтаннойї ремиссией, продолжающейс€ больше 1 года, имели в прошлом опыт лечени€.

D. Waldorf и P. Biernacki [147], проанализировав более дес€тка работ, посв€щенных Ђестественному излечениюї (Уnatural recoveryФ), подтверждают существование данного феномена, указыва€ при этом на неравноценную валидность опубликованных данных, обусловленную методологическими недостатками постановочной части исследований. Ќа наш взгл€д, существенным пробелом большинства подобных исследований €вл€етс€ отсутствие оценки сопутствующих форм аддикции, даже такой распространенной как алкоголизм. Ќедостаточное внимание удел€етс€ также клинической характеристике злоупотреблени€.

J. O'Donnell [112] проследил 12-летние катамнезы 266 пациентов с наркоманией и обнаружил, что у 13% из них отмечались Ђбольшие абстиненцииї (более 50% времени проведенных вне стационара они не принимали наркотиков), у 10% отмечалась полна€ абстиненци€ и 30% продолжали непрерывно принимать наркотики. јвтор подчеркивает, что не удаетс€ обнаружить закономерных паттернов наркотизации по данным длительных катамнезов, поскольку 60% больных мен€ли характер употреблени€: периоды смены одного наркотика другим чередовались периодами полной абстиненции, временами достаточно длительной.

ƒвадцатилетнее катамнестическое исследование героиновых наркоманов в г. Ќью-…орке, проведенное G. Valliant [146], показало, что из 100 наркоманов, получивших лечение в 1952 году, к 1970 году 23% умерли, 25% продолжали принимать опиоиды, а у 35% отмечалась полна€ ремисси€ (об остальных не было данных). јвтор сделал заключение, что если героиновый наркоман более трех лет находитс€ в абстиненции (ремиссии), то она может продлитьс€ неопределенно долго.

ƒвенадцатилетнее катамнестическое исследование 405 мужчин-накроманов, проведенное Simpson D. и Marsh K. [139], показало, что опиоидные аддикты все же довольно часто возвращаютс€ к приему наркотиков даже после длительных периодов абстиненции. ¬месте с тем было подтверждено, что риск рецидива уменьшаетс€ с удлинением периода абстиненции. Ѕолее того, с годами растет число лиц, отказавшихс€ от ежедневного приема наркотиков.  ак отмечают авторы, длительность пребывани€ в терапевтической программе положительно сказываетс€ на продолжительности ремиссии. Ёто подтверждаетс€ и отечественными исследовани€ми [4].

Ўвейцарское исследование 5-12-летних катамнезов 76 героиновых наркоманов, получавших лечение в 1970-77 гг., показало, что к 1982 г. погибли от передозировки или суицида 5,3%, проследить катамнезы не удалось у 14,5%. “олько 13,2% продолжали употребл€ть героин, 21% проходили лечение (в т.ч. 17,1% находились на метадоновой терапии), а 2,6% пребывали в заключении. ѕочти половина (43,4%) респондентов пребывала в абстиненции, т.е. не принимали наркотики 5 и более мес€цев в период предшествующий исследованию [117]. —ходные данные привод€т B. Andersson с коллегами [43] по результатам изучени€ 10-летних катамнезов Ц 44% наркоманов через 10 лет после проведени€ детоксикации находились в ремиссии. јвторы подчеркивают, что среди женщин рецидивы - более частое €вление, чем среди мужчин. Ёти данные не нашли подтверждени€ в другом исследовании [51], где лечение у женщин оказалось более благопри€тным фактором дл€ выхода в ремиссию, чем у мужчин.

јнглийское исследование 2,5-5 летних катамнезов 150 наркоманов также вы€вило достаточно высокий уровень абстиненции: 37% из 118 зависимых, доступных катамнестическому обследованию, не употребл€ли ѕј¬. –егул€рное инъекционное потребление наркотиков отмечалось лишь у 18%, а 13% находились в заключении. јвторы считают, что риск заражени€ ¬»„ у некоторых лиц способствует снижению инъекционного потреблени€ ѕј¬ [115]. Ѕолее низкие, но сравнимые, результаты выхода в ремиссию по прошествии 5-ти лет представили пакистанские исследователи: 23%обследованных. ќстальные 72% продолжали употребл€ть героин или были недоступны исследованию (5%) [105]. »зуча€ 11-летние катамнезы 300-т молодых героиновых наркоманов, датские исследователи S. Haastrup P. Jepsen [81] обнаружили стабильную ремиссию у 20% выборки (охват катамнезом составил 90%). ≈ще 5-10% находились в состо€нии неустойчивой ремиссии; 26% на момент обследовани€ скончались. јвторы делают вывод, что более чем в 2/3 случаев опиоидной наркомании долгосрочный прогноз €вл€етс€ неблагопри€тным.

J. Edwards и A. Goldie [64] сообщают, что через дес€ть лет после лечени€ половина из 74 респондентов, доступных обследованию, не злоупотребл€ла наркотиками, среди злоупотребл€вших большинство были склонны к криминальному поведению. ”ровень смертности составил 15% всей выборки.

Ќе все длительные катамнестические исследовани€, однако, фиксируют достаточно высокий процент ремиссий. “ак изучение 20-ти летних катамнезов в јризоне, —Ўј показало, что из 51 героиновых наркомана лишь один оказалс€ в длительной ремиссии, а 23 человека продолжали употребл€ть героин (причем, 16 из них на момент обследовани€ находились в тюрьме). ” 7 человек отмечалась зависимость к метадону или алкоголю; 13 человек умерли и 6 не вошли в обследование [83].

ќсобый интерес представл€ют два уникальных по длительности (более 30 лет) катамнестических исследовани€. ќдно было проведено американскими исследовател€ми Y. Hser с коллегами [84] и касалось 581 героиновых наркоманов-мужчин, прин€тых в программу лечени€ дл€ осужденных в 1962-64 гг. „ерез 33 года в обследование вошли 536 человек (90%); удалось вз€ть интервью у 242 пациентов, 284 человека к тому времени скончались. ќказалось, что тест на содержание героина в моче оказалс€ положительным у 20,7%, причем еще 9,5% отказались его проходить, а 14% находились в заключении, что исключало возможность тестировани€. ƒве трети оставались зависимыми от табака, 22,1% ежедневно употребл€ли алкоголь. Ѕольшинство респондентов сообщило об употреблении нелегальных ѕј¬ в течение последнего года (40,5% - героин, 35,5% - кокаин, 19,4% - крэк, 11,6% - амфетамины). ƒлительное воздержание от употреблени€ героина коррелировало с меньшими показател€ми криминальной активности, общей заболеваемости и психологического дистресса. ¬ысокие показатели уровн€ зан€тости напротив были сопр€жены с прекращением наркотизации. Ѕыло отмечено, что в криминальной группе наркоманов уровень потреблени€ наркотиков остаетс€ стабильно высоким и через 33 года.

ƒругое исследование, вы€вившее противоположные предыдущему закономерности, было проведено N. Rathod с сотр. [124] и касалось 86 героиновых аддиктов - жителей небольшого города на ёго-¬остоке јнглии, которые впервые наблюдались в 1966-67 гг. ѕо результатам 33-летнего катамнеза 42% аддиктов находились в абстиненции 10 и более лет; 10% находились на заместительной терапии метадоном, 22% - скончались.  атамнезы 8% больных проследить не удалось.

D. Shewan и P. Dalgrano [136] изучили 126 человек, длительное врем€ употребл€вших героин в г. √лазго (Ўотланди€) и никогда не принимавших участи€ в терапевтических программах. ѕо сравнению с героиновыми наркоманами, попавшими в поле зрение врачей, эти лица отличались более высоким уровнем образовани€ и социального статуса, который сравним с общей попул€цией —оединенного  оролевства. —оциальные и медицинские последстви€ встречались у них значительно реже и были менее выражены, чем в группе лечившихс€ аддиктов. „астота употреблени€ героина провоцировалась, как правило, психологическими коллизи€ми, а не с абстинентным синдромом. ’арактерно также, что после проведени€ обследовани€ всего 5 человек согласились на предложенное лечение.

B. Frykholm [69], обследовавший с помощью интервью 58 бывших наркоманов обнаружил, что наркоманы обычно прекращают прием наркотиков либо в течение первых двух лет употреблени€, либо уже после 6-ти лет хронической наркотизации. ѕричем первые прекращают употребление чаще из-за аверсивных реакций и инфекционных осложнений. ќбычно они обеспечены поддержкой родственников и друзей, не принимающих наркотики. ƒл€ другой группы прекращение употреблени€ ѕј¬ представл€ет собой мучительный процесс, который проходит в услови€х отсутстви€ помощи со стороны ближайшего окружени€ и св€зан с длительным процессом лечени€. ќсновной мотивацией здесь €вл€етс€ Ђнаркотическа€ усталостьї.

J. Parsons [116], проанализировав многочисленные исследовани€ злоупотреблени€ опиоидами, проведенные в течение последних 25 лет, сообщает, что приблизительно одна треть наркопотребителей преждевременно погибает, около трети продолжает наркотизацию разной степени интенсивности и одна треть преодолевает зависимость с выходом в стойкие многолетние ремиссии. ѕрекращение наркотизации с возрастом, и без св€зи с предшествующим лечением, примерно в 1/3 случаев подтверждают и данные российских социологов [13].

“аким образом, изучение длительных катамнезов вы€вило следующие закономерности:

1. —уществует определенна€ группа наркозависимых, котора€ с годами самосто€тельно прекращает употребление наркотиков.

2. —оциально-психологические факторы (отсутствие криминогенности и дистрессов, здоровое социальное окружение, зан€тость и нова€ социально-личностна€ идентификаци€) оказывают положительное вли€ние на отказ от употреблени€ ѕј¬.

3. «амена одного наркотика другими ѕј¬ или их эпизодическое сопутствующее употребление на прот€жении всего периода наркотизации €вл€етс€ типичным про€влением динамики в значительном числе случаев.

4. ѕриверженность пациентов лечению не всегда означает их готовность к прекращению употреблени€ ѕј¬ и способность до конца жизни обходитьс€ без наркотиков.

  сожалению, в катамнестических исследовани€х практически не привод€тс€ данные о формировании различных форм нехимической аддикции у лиц, прекративших прием ѕј¬. Ќаш опыт позвол€ет предполагать, что в части случаев т.н. полной ремиссии или Ђсамоизлечени€ї возможны про€влени€ нехимической зависимости Ц от Ђреспектабельныхї работоголизма и аддикции отношений до патологического гемблинга и т€желых форм религиозного фанатизма (тоталитарные секты).

ѕротиворецидивна€ терапи€ (факторы прогноза и оценка эффективности).

¬ насто€щее врем€ в области лечени€ опиоидной зависимости существует как минимум три основных подхода, направленных на стабилизацию ремиссии:1) патогенетическа€ терапи€ (заместительна€ поддержка или налтрексон); 2) терапевтические и реабилитационные программы, ориентированные на личностные и социальные аспекты проблемы; 3) психофармакотерапи€, нацеленна€ либо на первичные аддиктивные феномены либо на коморбидные психические расстройства.

¬ведение в большинстве стран программ заместительной терапии в последние дес€тилети€ существенно изменило подходы к оценке эффективности лечени€ опиоидной наркомании. Ѕольшинство западных специалистов считают сегодн€ заместительную поддерживающую терапию одним из наиболее эффективных средств решени€ проблем, св€занных с опиоидной зависимостью [34, 65, 99, 109]. ¬ своем докладе 2005 года ¬ќ« определила метадон в основной список лекарственных препаратов, гарантирующих современные стандарты эффективной медицинской помощи. ќфициальной точкой зрени€ отечественной наркологии €вл€етс€ категорическое непри€тие заместительных подходов к лечению опийной наркомании [6, 15]. Ќадо сказать, что така€ бескомпромиссна€ позици€ в отсутствие собственного опыта применени€ программ заместительного лечени€, в контексте современных требований доказательной медицины, выгл€дит довольно странной [21].

ќдним из аргументов противников заместительной терапии €вл€етс€ утверждение, что метадон субъективно более привлекателен дл€ наркозависимых пациентов и обрекает их Ђпринимать заместительную терапию годамиї [23]. ќднако многочисленные исследовани€ опровергают подобные предположени€. ѕровед€ сравнительный анализ данных отдаленного катамнеза п€ти программ метадоновой терапии и шести программ лечени€ основанного на принципах drug free, J. Maddux и D. Desmond [96] не обнаружили существенного различи€ в результатах. ѕримерно одинаковое количество пациентов полностью освобождалось от приема ѕј¬. ¬ одном из недавних исследований 3-4 - летних катамнезов 144 аддиктов сообщаетс€ о достижении полной абстиненции в 23% случаев, 57 % продолжали метадоновую терапию, а остальные возобновили прием наркотиков [140]. ¬ то же врем€ M. Gossop [76] с коллегами сообщили, что реально удаетс€ снизить дозу метадона (до выхода в полную абстиненцию) лишь 1/3 за€вивших о таком желании. ¬ одном из последних обзоров 12 работ, посв€щенных завершению пациентами поддерживающей терапии метадоном и бупренорфином показано, что основным фактором, способствующим выходу в полную абстиненцию €вл€етс€ сознательное и мотивированное участие в программах медицинской детоксикации. ¬ этих услови€х от 22% до 86% клиентов программы полностью прекращают употребление ѕј¬ [93]. ѕо данным P. Flynn с сотр. [68] кроме мотивированности достижению положительного результата способствуют также предшествующий опыт лечени€, уровень духовного развити€, зан€тость и поддержка семьи.

¬ сравнительном рандомизированном исследовании эффективности метадоновой заместительной терапии и детоксикации с последующей 180-ти дневной психотерапией Sees K. с сотр. [133] обнаружили, что удержание пациентов в метадоновой программе в среднем почти в три раза выше. ѕри этом нелегальный героин употребл€етс€ реже, а кокаин чаще, чем у пациентов на детоксикации с психотерапией. ” Ђметадоновыхї пациентов меньше риск заражени€ ¬»„ и реже фиксировались случаи асоциального поведени€.  оличество потребл€емого алкогол€, уровень зан€тости и качество семейных отношений не различались в обеих группах. ¬месте с тем, подчеркива€ пользу метадоновых программ в плане снижени€ риска заражени€ ¬»„ и приема нелегального героина, авторы указывают, что героин продолжают периодически употребл€ть пор€дка 50% и более пациентов обоих групп. ƒругие авторы обращают внимание на то, что метадонова€ терапи€ через год после ее начала достоверно не снижает уровень потреблени€ кокаина у т€желых опийных наркоманов [84]. ƒанные изучени€ отдаленных катамнезов несколько мен€ют картину. “ак, например, двадцатидвухлетнее катамнестическое исследование 1019 героиновых наркоманов в јльбукерке (штат Ќью-ћексико, —Ўј), прин€тых на лечение метадоном в 1969-1971 гг., показало, что через указанный срок обследованию были доступны 76%, включа€ умерших (их было около 1/3 от выборки, причем смертность среди женщин была выше, чем среди мужчин). »з 428 живых меньше половины (48%) оставались на метадоновой терапии. ќни меньше употребл€ли героин, алкоголь и другие ѕј¬ (за исключением никотина) и были менее подвержены криминальному поведению, чем лица, покинувшие метадоновую программу [73]. Ѕолее сдержанные подходы к заместительному лечению предполагают, что метадонова€ поддержка может предлагатьс€ лишь ограниченному контингенту резистентных к терапии наркозависимых пациентов с целью патронажа и продлени€ жизни [143].

ѕо мнению большинства авторов, метадонова€ заместительна€ терапи€ должна сочетатьс€ с психотерапией, а также широким набором программ медицинской и социальной помощи, что существенно повышает приверженность пациентов лечению и улучшает его результаты [42, 106, 151, 152].

¬ последнее дес€тилетие в отечественной наркологии дл€ поддержани€ ремиссии опиоидной наркомании довольно широко используетс€ антагонист опиоидных рецепторов - налтрексон, показавший также свою эффективность в противорецидивной терапии алкоголизма [17, 110]. ќтечественные авторы склонны придавать самосто€тельное значение клинической эффективности этого препарата [19], хот€ и признают непопул€рность этого лечени€ среди пациентов [33, 94]. «арубежные исследователи, обладающие многолетним опытом применени€ налтрексона, более сдержаны в оценках его эффективности. ѕроанализировав работы по использованию налтрексона дл€ стабилизации ремиссий при опиоидной наркомании, выходившие с 1973 по 2002 гг., U. Kirshmayer c коллегами [88] пришли к выводу, что не существует строгих доказательств того, что назначение налтрексона после детоксикации способствует предотвращению рецидивов. ¬ одном из недавних рандомизированных исследований авторы не нашли преимуществ рекомендуемых доз налтрексона (50 мг/сут), по сравнению с дозами в 100 и 1000 раз меньше, в плане стабилизации ремиссии [125]. —ущественным недостатком налтрексона, ограничивающим его клиническую эффективность €вл€етс€ то, что он не обладает фармакологическим эффектом, преп€тствующим прекращению его приема. ¬ отличие от метадона отказ продолжать лечение не сопровождаетс€ развитием абстинентной симптоматики [66]. ¬месте с тем отмечаетс€, что назначение налтрексона может оказатьс€ полезным у лиц имеющих сознательную установку на отказ от наркотиков. “ака€ мотиваци€ может быть св€зана как с внешними (вли€ние семьи, угроза потери работы или уголовного преследовани€), так и внутренними (когнитивными) факторами [54, 116, 121]. ћесто налтрексона в общем контексте лечени€ опиоидной зависимости, за 10 лет до его по€влени€ на российском рынке, по-своему определил H. Ginzburg [1986]: ЂЌеудача лечени€ не €вл€етс€ следствием неспособности налтрексона блокировать эффекты опиоидов точно так же, как успешное лечение не может быть следствием назначени€ только одного налтрексонаї.

ƒругим подходом к преодолению проблем зависимости €вл€ютс€ реабилитационные программы, организованные по модели терапевтического сообщества (“—). Ёто длительные, структурированные программы само- и взаимопомощи в услови€х посто€нного проживани€. ѕри всех различи€х в идеологических подходах объедин€ет их то, что наркотическа€ зависимость здесь рассматриваетс€ как про€вление глубинных личностных проблем. ƒругими словами проблема видитс€ не в наркотике, а в человеке [144]. ƒанные об эффективности этих программ достаточно противоречивы. Ѕольшинство авторов не склонны преувеличивать возможности этого вида лечебно-реабилитационной помощи. “ак G. De Leon и S. Schwartz [59], проанализировав эффективность 7-ми программ “—, установили, что в течение 12-ти мес€цев в программе оставалось от 4% до 21% реабилитируемых, причем преждевременный уход из программ не зависел от их содержани€. Ѕольшинство покидает программу в течение первых двух недель, а остальные в течение первых трех мес€цев. ¬озврат на реабилитацию составл€ет меньше 17%. √.  аплан и Ѕ. —эдок [12] сообщают, что около 75% пациентов покидают терапевтические колонии в течение первого мес€ца пребывани€. ќдной из немногих работ указывающих на высокую эффективность “— €вл€етс€ исследование израильских авторов. ѕо их данным полуторогодовой ремиссии достигали более 90% героиновых наркоманов, проходивших реабилитацию в трех “— [60].

ќдним из ключевых предикторов эффективности считаетс€ длительность пребывани€ в “—. ѕо мнению D. Simpson с коллегами [138] три мес€ца €вл€ютс€ минимальным сроком, позвол€ющим рассчитывать на положительные результаты. Ќа 90 дней как на оптимальный срок дл€ стационарного пребывани€ указывает и J. Sanchez- Carbonel с сотр. [130]. ё.¬. ¬алентик [4] приводит следующие показатели эффективности в зависимости от времени нахождени€ в реабилитационных программах “—: пребывание 2 года Ц 90%; пребывание более 1 года Ц 50%; пребывание менее 1 года Ц 25%. Ќе смотр€ на то, что преждевременный уход и последующие рецидивы в программах “— €вл€ютс€ скорее правилом, чем исключением, группа авторитетных американских экспертов приходит к выводу, что такие программы €вл€ютс€ достаточно эффективными и необходимыми дл€ значительного числа пациентов [144].

ѕсихофармакологические подходы к лечению опиоидной наркомании в западной и отечественной наркологии имеют существенные различи€. ѕсихофармакотерапи€ в понимании зарубежных специалистов это, прежде всего заместительна€ терапи€ (метадон, бупренорфин и др.) и налтрексон [100]. Ќазначение нейролептиков и антидепрессантов предполагает об€зательным условием двойной диагноз: депрессию, тревожное расстройство, другие психические заболевани€. ¬ отечественной наркологии последние годы доминирует представление о том, что патологическое влечение к наркотику €вл€етс€ продуктивным психопатологическим феноменом сверхценного, даже парано€льного регистра и дл€ его подавлени€ необходимо назначение психотропного лечени€ [1, 5, 10, 11, 37]. ѕри этом патологическое влечение считаетс€ основной и по существу единственной причиной возникновени€ рецидивов. јктивна€ пролонгированна€ психофармакотерапи€ €вл€етс€, таким образом, основным компонентом противорецидивного лечени€ [5, 37].

¬ мировой наркологии патологическое влечение (УcravingФ) не признаетс€ ключевым феноменом в развитии рецидивов наркологического заболевани€ [62, 104]. јкцент переноситс€ на нейрональные, рефлекторные и когнитивные механизмы недоступные целевому воздействию психотропной терапии [111, 114, 132]. Ќа резистентность аддиктивных феноменов к психофармакотерапии указывает и часть российских исследователей [33].

K. Broome с коллегами [50] предлагают делать упор на социальную поддержку после проведени€ детоксикации, счита€ это более значимым фактором становлени€ ремиссии, чем само лечение в стационаре, часто довольно непродолжительное. ”стойчивость ремиссии повышаетс€ в случае овладени€ пациентом приемами и навыками решени€ проблем, т.н. копинг-стратеги€ми Ђпереключени€ внимани€ї, Ђсамоконтрол€ї и Ђдистанцировани€ї [77, 89]. ѕерспективы прекращени€ наркотизации улучшаютс€ в случае прин€тие пациентом на себ€ ответственности за отсроченные результаты лечени€ [47]. —ущественное значение дл€ результатов терапии имеют также зан€тость, поддержка ближайшего окружени€ и состо€ние психического здоровь€ [135]. D. Nurco c коллегами [108] ключевыми факторами считают длительность пребывани€ в лечебной программе, наличие работы и отсутствие криминального опыта. ќсобую значимость длительности терапевтического воздействи€ подчеркивают и другие авторы [80, 86]. японские исследователи акцентируют внимание на духовно ориентированной терапии и помощи, направленной на уменьшение чувства одиночества как важных аспектах поддержани€ ремиссии [91]. ”лучшение психологического состо€ни€ пациента как фактора способствующего отказу от употреблени€ наркотиков отмечено американскими исследовател€ми [103]. ¬ первые мес€цы становлени€ ремиссии, по мнению M. Gossop и коллег [74], особое значение приобретает целевой психологический тренинг ориентированный на достижение уверенности в способности воздерживатьс€ от употреблени€ наркотиков. J.W. Smith и P.J. Frawley [141] выделили, свою очередь, две группы факторов, провоцирующих рецидив: 1) Ђинтраперсональные детерминантыї такие как стресс на работе и в семье/межличностных отношени€х; 2) Ђэкстраперсональные детерминантыї, включающие микросоциальное окружение, употребл€ющее ѕј¬. Ќегативное вли€ние на стабильность ремиссии оказывают антисоциальное расстройство личности [82], постабстинентна€ депресси€ и когнитивные расстройства [48].

D. Brewer с сотр. [49] провели анализ результатов 69 исследований по идентификации предикторов рецидивов и выделили 10 основных: 1) высокие дозы ѕј¬ до лечени€; 2) предшествующие попытки лечени€; 3) отсутствие ремиссий в прошлом; 4) отказ от алкогол€ или его минимальное потребление; 5) депресси€; 6) сильный стресс; 7) безработица/проблемы с зан€тостью; 8) потребители ѕј¬ среди ближайшего окружени€; 9) недостаточна€ продолжительность лечени€; 10) выход из лечени€ до его завершени€. Ќаиболее неожиданным выгл€дит здесь указание на отсутствие алкогольных проблем как фактора риска рецидива.

ѕо мнению J. Powell с сотр. [119], дл€ прогноза ремиссий существенными оказываютс€ и субъективные характеристики оценки состо€ни€. Ѕолее продолжительное воздержание отмечаетс€ при высоком субъективном ожидании положительного исхода лечени€ (оптимизме) нар€ду с низкими показател€ми уверенности в самосто€тельном противосто€нии приему ѕј¬. ѕри этом повышенные показатели по шкалам тревожности и нейротизма также положительно коррелировали с продолжительностью ремиссии.

Ќе оставл€ютс€ попытки выделени€ биологических маркеров стабильности ремиссии. “ак в недавнем исследовании ј.ѕ. ƒобровольского [7] было показано, что прогредиентность героиновой наркомании св€зана с полиморфизмом генов CYP2D6 (детерминирующих ферменты, участвующие в 1-ой фазе метаболизма диацетилморфина). «аболевание у пациентов с медленным типом метаболизма по —YP2D6 характеризуетс€ малопрогредиентным и более благопри€тным течением, чем у больных с быстрым и сверхбыстрым типом метаболизма.

Ќам представл€етс€ важным использовать опыт случаев Ђсамовыздоровлени€ї пациентов от химической зависимости дл€ стабилизации ремиссий. Ёто заключаетс€ в изучении общих стратегий, которые использовали дл€ самосто€тельного прекращени€ приема ѕј¬ бывшие аддикты. D. Waldorf [148] исследовал обсто€тельства прекращени€ наркотизации не св€занного с предшествующим лечением у 200 опиоидных наркоманов. јвтор выдел€ет четыре основных услови€ которые позволили бывшим наркоманам достичь уровн€ практического выздоровлени€: разрыв прежних св€зей с наркоманическим окружением, по€вление новых интересов, формирование новых социальных св€зей и нова€ социальна€ идентификаци€. ƒетально изучив когорту из 46 лиц, самосто€тельно избавившихс€ от алкогольной и наркотической зависимости, W. Cloud и R. Granfield [53], выдвинули концепцию Ђкапитала выздоровлени€ї, который составл€ют: 1) альтернативна€ активность; 2) значимые св€зи с окружением не употребл€ющим наркотики; 3) избегание ситуаций, способных спровоцировать рецидив.

“аким образом, идеальным результатом лечени€ опиоидной зависимости остаетс€ прекращение наркотизации и восстановление личностного и социального статуса пациента. ¬месте с тем, по мнению подавл€ющего большинства исследователей, даже минимальные достижени€ на пути преодолени€ зависимости в виде снижени€ интенсивности употреблени€ и улучшени€ социального функционировани€ должны находить всестороннюю поддержку. ¬ св€зи с рецидивирующим характером заболевани€ возврат на терапию рассматриваетс€ как позитивна€ тенденци€ приверженности лечению. ¬ажно помнить, что удержание в программе лечени€ во всех случа€х улучшает результаты [10, 36, 86, 137, 139]. –асширение критериев оценки эффективности лечени€ исход€ из концепции уменьшени€ вреда позвол€ет привлечь к терапии большее число наркопотребителей, оптимизиру€ их доступы к программам социальной и медицинской помощи.

Ћитература

  1. јльтшулер ¬.Ѕ. ѕатологическое влечение к алкоголю. ћосква, 1994. Ц 216 с.
  2. Ѕаба€н Ё. ј., √онопольский ћ.’. Ќаркологи€. Ц ћ., ћедицина. Ц 1987. Ц 336 с.
  3. јнохина ».ѕ. Ѕиологические механизмы зависимости от психоактивных веществ (патогенез) // Ћекции по наркологии / ѕод ред. Ќ.Ќ. »ванца. - ћ.: ЂЌолиджї, 2000. Ц с. 16 Ц 40.
  4. ¬алентик ё.¬. (ред) –уководство по реабилитации несовершеннолетних злоупотребл€ющих наркотическими веществами. Ц ћ.: »зд. ƒом Ђ√енжерї. Ц 2003. Ц 400 с.
  5. ¬инникова ћ.ј. –емиссии при героиновой наркомании (клиника, этапы течени€, профилактика рецидивов). јвтореф. дисс. д-ра. мед. наук. ћ., 2004. 33с.
  6. √офман ј.√. »ллюзии заместительной терапии наркомании // Ќезависимый психиатрический журнал. - 2006. - є 1. Ц —. 69-71.
  7. ƒобровольский ј.ѕ.  линико-биологичека€ оценка эффективности лечени€ абстинентного и постабстинентного состо€ни€ у лиц, страдающих героиновой наркоманией. јвтореф. дисс. канд. мед. наук. ћ., 2005. 24 с.
  8. ≈горов ј.ё.   вопросу о новых теоретических аспектах аддиктологии // ¬ кн.: Ќаркологи€ и аддиктологи€. —б. науч. тр./ ѕод. ред. проф. ¬.ƒ. ћенделевича. -  азань: Ўкола. - 2004. - —. 80-88.
  9. ≈рышев ќ.‘., –ыбакова ≈.√., Ўабанов ѕ.ƒ. јлкогольна€ зависимость: формирование, течение, противорецидивна€ терапи€. Ц —ѕб.: »зд-во ЂЁлби - —ѕбї, 2002. Ц 192 с.
  10. »ванец Ќ.Ќ. Ћекции по наркологии. Ц 2-е изд., перераб. и рас. Ц ћ.: ЂЌолиджї, 2000. Ц 435 с.
  11. »ванец Ќ.Ќ., ¬инникова ћ.ј. √ероинова€ зависимость (клиника и лечение постабстинентного состо€ни€). Ц ћ.: ћедпрактика-ћ, 2001. Ц 128 с.
  12.  аплан √.»., —эдок Ѕ.ƒж.  линическа€ психиатри€. ¬ 2 т. “.1.Ц ћ.: ћедицина, 1994, 672 с.
  13.  есельман Ћ.≈., ћацкевич ћ.√. —оциальное пространство наркотизма.“имофеев Ћ.ћ. Ќаркобизнес. Ќачальна€ теори€ наркотической отрасли. 2-е изд., перераб. и доп. - —ѕб.: »здательство Ђћедицинска€ прессаї, 2001. 272 с.
  14.  иткина “.ј. “ипологи€ ремиссий у больных опийной наркоманией. //—б.: ћат. межд. конф-ции. „асть II. Ц √родно, 1993. - C. 328 Ц 329.
  15.  раснов ¬.Ќ., »ванец Ќ.Ќ.. ƒмитриева “.Ѕ.,  ононец ј.ј., “иганов ј.—. Ќет метадоновым программам в –оссии // ¬опросы наркологии. - 2005. - є 2. Ц —. 4-8.
  16.  рупицкий ≈.ћ., √риненко ј.я. —табилизаци€ ремиссий при алкоголизме. Ц —-ѕб.: √иппократ, 1996. Ц 96 с.
  17.  рупицкий ≈.ћ. ѕрименение фармакологических средств дл€ стабилизации ремиссий и профилактики рецидивов при алкоголизме: зарубежные исследовани€. //¬опросы наркологии. - 2003. - є 3. Ц —. 51-61.
  18.  рупицкий ≈.ћ., Ѕорцов ј.¬. ѕрименение принципов доказательной медицины при проведении клинических исследований в наркологии. // ќбозрение психиатрии и медицинской психологии им. ¬.ћ. Ѕехтерева. - 2005. є 1 с. 4-9.
  19.  рупицкий ≈.ћ., «вартау Ё.Ё., ÷ой ћ.¬., ћасалов ƒ.¬., Ѕураков ј.ћ. и др. ƒвойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности налтрексона дл€ стабилизации ремиссий у больных героиновой наркоманией. // ¬опросы наркологии. Ц 2005. Ц є 3. Ц —. 24-34.
  20. ћенделевич ¬.ƒ. Ќаркозависимость и коморбидные расстройства поведени€ (психологические и психопатологические аспекты).Ц ћ.: ћ≈ƒпрессинформ, 2003. Ц 328 с.
  21. ћенделевич ¬.ƒ. ѕроблема наркомании в –оссии: столкновение интересов специалистов, пациентов, общества и власти (клинико-социологическое исследование). Ц  азань: ЂЎколаї, 2004. Ц 240 с.
  22. ћенделевич ¬.ƒ., —адыкова –.√. «ависимость как психологический и психопатологический феномен (проблемы диагностики и дифференциации)// ¬естник клинической психологии. - 2003. - “. 1. - є 2. - —. 153-158.
  23. Ќадеждин ј.¬.   вопросу о Ђзаместительной терапииї у больных героиновой наркоманией. //¬опросы наркологии. Ц 2001. - є5. Ц с.66-71.
  24. ѕортнов ј.ј., ѕ€тницка€ ».Ќ.  линика алкоголизма. Ц Ћ., 1971. Ц 387 с.
  25. ѕ€тницка€ ».Ќ. Ќаркомании: руководство дл€ врачей. Ц ћ.: ћедицина, 1994. Ц 544 с.
  26. ѕ€тницка€ ».Ќ., «обин ћ.Ћ.  оротка€ амбулаторна€ программа лечени€ опийной наркомании в раннем постабстинентном периоде. // Ќаркологи€. Ц 2004. Ц є 6. Ц с. 52-56.
  27. –охлина ћ.Ћ., ¬оронин  .Ё. –емиссии и причины рецидивов у больных моно - и полинаркомани€ми // ѕрофилактика рецидивов при алкоголизме и наркомани€х. —борник научных трудов. Ц —ѕб., 1991. с. 46Ц50
  28. –охлина ћ.Ћ.,  озлов ј.ј. Ќаркомании. ћедицинские и социальные последстви€. Ћечение. Ц ћ.: изд-во Ђјнахарсисї, 2001. Ц 208 с.
  29. –уководство по психиатрии / ѕод ред. ј.¬. —нежневского. ћ.:Ц ћедицина, 1983. Ц “. 1. Ц 480 с.; “. 2. Ц 544 с.
  30. –уководство по психиатрии / ѕод ред. ј.—. “иганова. Ц ћ.: - ћедицина, 1999. Ц “. 1. Ц 712 с.; “. 2. Ц 784 с.
  31. –уководство по наркологии / ѕод ред. Ќ.Ќ. »ванца. ћ., ћедпрактика-ћ, 2002. “. 1, 444 с. “. 2, 504 с.
  32. —ерейский ћ.я.   вопросу о методике учета терапевтической эффективности при лечении психических заболеваний. Ц ¬ кн.: “руды ин-та им ѕ.Ѕ. √аннушкина, ћ., 1939, 4, —. 9-24.
  33. —иволап ё.ѕ., —авченков ¬.ј. «лоупотребление опиоидами и опиоидна€ зависимость. Ц ћ.: ћедицина, 2005. Ц 301с.
  34. —овместна€ позици€ ¬ќ«/”ќќЌЌѕ/ёЌЁ…ƒ—. «аместительна€ поддерживающа€ терапи€ в ведении пациентов с опиоидной зависимостью и в профилактике ¬»„-инфекции и —ѕ»ƒа. 2004. - 36с.
  35. —офронов ј.√. ќпиатна€ наркомани€. ”чебное пособие. —ѕб.: »зд-во ¬ћедј. Ц 1998. Ц 78 с.
  36. ÷етлин ћ.√., ѕелипас ¬.≈. –еабилитаци€ наркологических больных: концепци€ и практическа€ программа. Ц ћ., 2000. Ц 36 с.
  37. „ирко ¬.¬., ƒемина ћ.¬. ќчерки клинической наркологии (наркомании и токсикомании: клиника, течение, терапи€) Ц ћ.: ћедпрактика-ћ, 2002. Ц 240 с.
  38. Ўабанов ѕ.ƒ. –уководство по наркологии. 2-е изд. - —ѕб.: »зд-во "Ћань". - 1999.
  39. Ўабанов ѕ.ƒ., Ўтакельберг ќ.ё. Ќаркомании: патопсихологи€, клиника, реабилитаци€ / ѕод ред. ј.я. √риненко. —ери€ Ђћир медициныї - —ѕб.: »зд-во ЂЋаньї, 2000. Ц 368с.
  40. Ўайдукова Ћ. . ќсобенности Ђремиссионныхї психических расстройств у больных алкоголизмом. // Ќаркологи€. Ц 2006. Ц є 5. Ц с. 64-68.
  41. Ёнтин √.ћ. Ћечение алкоголизма. Ц ћ.: ћедицина, 1990 (переизд. 1979). Ц 416 с.
  42. Amato L., Minozzi S., Davoli M., Vocci S., Ferri M., Mayet S. Psychosocial and pharmacological treatments versus pharmacological treatments for opioid detoxification. // Cochrane Database Syst. Rev. Ц 2004. Ц N 4. Ц CD005031.
  43. Andersson B., Nilsson K., Tunving K. Drug careers in perspective// Acta Psychiatr. Scand. Ц 1983. Ц V. 67. Ц N 4. Ц P. 249-257.
  44. Anglin M. D., McGlothlin W.H. Outcome of narcotic addict treatment in California. /In F.M. Tims, J.P. Ludford (Eds.), Drug Abuse Treatment Evaluation: Strategies, Progress, and Prospects - NlDA Research Monograph V. 51. - Rockville, Maryland. 1988. - –. 106-128.
  45. Bale R.N., Arnoldussen B.H., Quittner A.M. Follow-up difficulty with substance abusers: predictors of time to locate and relationship to outcome. //Int. J. Addict. Ц 1984. Ц V. 19. Ц N 8. Ц P. 885-902.
  46. Bale R.N., Cabrera S., Brown J. Follow-up evaluation of drug abuse treatment. //Am. J. Drug Alcohol Abuse.- 1977. Ц V. 4. - N 2. Ц P. 233-249.
  47. Bradley B.P., Gossop M., Brewin C.R., Phillips G., Green L. Attribution and relapse in opiate addicts. // J. Consult. Clin. Psychol. Ц 1992. Ц V. 60. Ц N 3. Ц P. 470-472.
  48. Bradley B.P., Phillips G., Green L., Gossop M. Circumstances surrounding the initial lapse to opiate use following detoxification. // Br. J. Psychiatry. Ц 1989. Ц V. 154. Ц P. 354-359.
  49. Brewer D.D., Catalano R.F., Haggerty K., Gainey R.R., Fleming C.B. A meta-analysis of predictors of continued drug use during and after treatment for opiate addiction. //Addiction. Ц 1998. Ц V. 93. - N 1. - P. 73-92.
  50. Broome K.M., Simpson D.D., Joe G.W. The role of social support following short-term inpatient treatment. // Am. J. Addict. Ц 2002. Ц V. 11. Ц P. 57-65.
  51. Brunswick A.F., Messeri P.A. Pathways to heroin abstinence: a longitudinal study of urban black youth. // Adv. Alcohol Subst. Abuse. Ц 1986. Ц V. 5. - N 3. Ц P. 111-135.
  52. Burman S. The challenge of sobriety: natural recovery without treatment and self-help groups. // J. Subst. Abuse. Ц 1997. Ц V. 9. Ц P. 41-61.
  53. Cloud W., Granfield R. Natural recovery from substance dependency: Lssions for treatment providers. // Journal of Social Work Practice in the Addictions. Ц 2001. Ц V. 1. Ц N 1. Ц P. 83-104.
  54. Cornish J.W., Metzger D., Woody G.E., Wilson D., McLellan A.T., Vandergrift B., O'Brien C.P. Naltrexone pharmacotherapy for opioid dependent federal probationers. //J. Subst. Abuse Treat. Ц 1997. Ц V. 14. Ц P. 529-534.
  55. Cottler L.B., Compton W.M., Ben-Abdallah A., Horne M. and Claverie D.J. Achieving a 96.6 percent follow-up rate in a longitudinal study of drug abusers. //Drug Alcohol. Depend. Ц 1996. - V 41. - P. 209-217.
  56. Cunningham J.A. Remissions from drug dependence: is treatment a prerequisite? //Drug Alcohol Depend. Ц 2000. Ц V. 59. Ц N 3. Ц P. 211-213.
  57. Darke S., Hall W., Wodak A., Heather N., Ward J. Development and validation of a multi-dimensional instrument for assessing outcome of treatment among opiate users: the Opiate Treatment Index. //Br. J. Addict. Ц 1992. V. 87. Ц N 5. Ц P. 733-742.
  58. Darke S., Ross J., Teesson M., Ali R., Cooke R., Ritter A., Lynskey M. Factors associated with 12 month continuous heroin abstinence: findings from the Astralian Treatment Outcome Study (ATOS). // J. Subst. Abuse Nreat. Ц 2005. Ц V. 28. - N 3. Ц P. 255-263.
  59. De Leon G., Schwartz S. Therapeutic communities: what are the retention rates? //Am. J. Drug Alcohol Abuse. Ц 1984. Ц V. 10. - N. 2. Ц P. 267-284.
  60. Dekel R., Benbenishty R., Amram Y. Therapeutic communities for drug addicts: prediction of high-term outcome. // Addict. Behav. Ц 2004. - V. 29. Ц N 9. Ц P. 1883-1837.
  61. Desmond D.P., Maddux J.F., Johnson T.H., Confer B.A. Obtaining follow-up interviews for treatment evaluation. //J. Subst. Abuse Treat. Ц 1995. - V. 12. Ц N 2. - P. 95-102.
  62. Drummond D.C. Theories of drug craving, ancient and modern. //Addiction. 2001 Jan;96(1):33-46
  63. DuPont R.L. Addiction: a new paradigm. //Bull Menninger Clin. Ц 1998. Ц V. 62. Ц N 2. Ц P. 231-242.
  64. Edwards J.G., Goldie A. A ten-year follow-up study of Southampton opiate addicts. //Br. J. Psychiatry. Ц 1987. Ц V. 151. Ц P. 679-683.
  65. Effective medical treatment of opiate addiction. National Consensus Development Panel of Effective Medical Treatment of Opiate Addiction. // JAMA. Ц 1998. Ц V. 280. Ц N 22. Ц P. 1936-1943.
  66. Farren C., O`Malley S., Rounsaville B. Naltrexone and opiate abuse. /In Stine S. & Kosten T (Eds.), New treatment for opiate dependence (P.104Ц123). The Gilford Press New York. 1997.
  67. Fleischhacker W.W., Kryspin-Exner K. The psychopathology of alcoholism. // Drug Alcohol Depend. Ц 1986 May;17(1):73-9.
  68. Flynn P.M., Joe G.W., Broome K.M., Simpson D.D., Brown B.S. Recovery from opioid addiction in DATOS// J. Subst. Abuse Treat. Ц 2003. Ц V. 25. Ц N 3. Ц P. 177-186.
  69. Frykholm B. Termination of the drug career. An interview study of 58 ex-addicts. //Acta Psyhiatr. Scand. Ц 1979. Ц V. 59. Ц N 4. Ц P. 370-380.
  70. Ginzburg H.M. Naltrexone: Its clinical utility. //Advances in Alcohol and Substance Abuse, 1986, 5(1-2), P. 83-101.
  71. Goelb J.L., Coste J., Bigot T., Ferrand I. Prospective study of favorable factors in follow-up of drug addicted patients apropos of 257 patients of the Cassini Center in Paris// Encephale. Ц 2000. Ц V. 26. Ц N 6. Ц P. 11-20 [Article in French].
  72. Goldstein P.J., Abbott W., Paige W., Sobel I., Soto F. Tracking procedures in follow-up studies of drug abusers. //Am. J. Drug Alcohol Abuse. Ц 1977. - V. 4. Ц P. 21-30.
  73. Goldstin A., Herris J. Heroin addicts and methadone treatment in Albuquerque: a 22-year follow-up. // Drug Alcohol Depend. Ц 1995. Ц V. 40. Ц N 2. Ц P. 139-150.
  74. Gossop M., Green L., Phillips G., Bradley B. Factors predicting outcome among opiate addicts after treatment. // Br. J. Clin. Psychol. - 1990. Ц V. 29. Ц Pt. 2. Ц P. 209-216.
  75. Gossop M., Green L., Phillips G., Bradley B. Lapse, relapse and survival among opiate addicts after treatment. A prospective study. // Br. J. Psychiatry. Ц 1989. Ц V. 154. Ц P. 348-353.
  76. Gossop M., Marsden J., Stewart D., Treacy S. Outcomes after methadone maintenance and methadone reduction treatments: two-year follow-up results from National Treatment Outcome Research Study. // Drug Alcohol Depend. Ц 2001. Ц V. 62. Ц N 3. Ц P. 255-264.
  77. Gossop M., Stewart D., Browne N., Marsden J. Factors associated with abstinence, lapse or relapse to heroin use after residential treatment: protective effect of coping responses. // Addiction. Ц 2002. Ц V. 97. Ц N 10. Ц P. 1259-1267.
  78. Gossop M., Stewart D., Marsden J., Kidd T., Strang J. Changes in route of drug administration among continuing heroin users: outcomes 1 year after intake to treatment. // Addict. Behav. Ц 2004. Ц V. 29. Ц N 6. Ц P. 1085-1094.
  79. Gruber K., Chutuape M.A., Stitzer M.L. Reinforcement-based intensive outpatient treatment for inner city opiate abusers: a short-term evaluation. // Drug. Alcohol Depend. Ц 2000. Ц V. 57. - N 3. Ц P. 211-223.
  80. Guardo Serecigni J., Masip Vidal J., Viladrich Segues M.C. Follow up study of heroin-addicted persons admitted for treatment in Barcelona. // Bull. Narc. Ц 1988. Ц V. 40. Ц N 1. Ц P. 71-74.
  81. Haastrup S., Jepsen P.W. Eleven year follow-up of 300 young opioid addicts. // Acta Psychiatr. Scand. Ц 1988. Ц V. 77. Ц N 1. Ц P. 22-26.
  82. Haro G., Mateu C., Martinez-Raga J., Valderrrama J.C., Castellano M., Cervera G. The role of personality disorder on drug dependence treatment outcomes following inpatient detoxification. // Eur. Psychiatry. - 2004. Ц V. 19. - N 4. Ц P. 187-192.
  83. Harrington P., Cox T.J. A twenty-year follow-up of narcotic addicts in Tucson, Arizona. // Am. J. Drug Alcohol Abuse. Ц 1979. Ц V. 6. Ц N 1. Ц P. 25-37.
  84. Hser Y.I., Anglin M.D., Fletcher B. Comparative treatment effectiveness. Effects of program modality and client drug dependence history on drug use reduction. // J. Subst. Abuse Treat. Ц 1998. Ц V. 15. Ц N. 6. Ц P. 513-523.
  85. Hser Y.I., Hoffman V., Grella C.E., Anglin M.D. A 33-year follow-up of narcotics addicts. // Arch. Gen. Psychiatry. Ц 2001. Ц V. 58. Ц N 5. Ц P. 503-508.
  86. Hubbard R.L., Craddock S.G., Anderson J. Overview of 5-year followup outcomes in the drug abuse treatment outcome studies (DATOS). // J. Subst. Abuse Treat. Ц 2003. Ц V. 25. Ц N 3. Ц P. 125-134.
  87. Hubbard R.L., Marsden M.E., Rachal J.V., Harwood H., Cavanaugh E.R., Ginzburg H.M. Drug abuse treatment: A national study of effectiveness (pp. 13-42). Chapel Hill: University of North Carolina Press. Ц 1989.
  88. Kirshmayer U., Davoli M., Verster A. et al. A systematic review of the efficacy of naltrexone maintenance treatment in opioid dependence. // Addiction. Ц 2002. Ц V. 97. Ц P. 1241-1249.
  89. Klingemann H.K. Coping and maintenance strategies of spontaneous remitters from problem use of alcohol and heroin in Switzerland. // Int. J. Addict. Ц 1992. Ц V 27. Ц N 12. Ц P. 1359-1388.
  90. Kolb L. Clinical contribution to drug addiction: The struggle for cure and the conscious reasons for relapse. // J Nerv Ment Dis. - 1927. - V. 66. - P. 22-43, (Reprinted in Kolb, L. Drug Addiction. Springfield, IL: Charles C. Thomas, 1962)
  91. Kondo —., Iimuro T., Iwai K., Kurata K., Kouda M., Tachikawa H., Nakashima K., Munakata T. A study of recovery factor about drug addiction recovery center УDARCФ. // Nihon Arukoru Yakubutsu Igakkai Zasshi. Ц 2000. - V. 35. Ц N 4. Ц P. 258-270 [Article in Japanese].
  92. Koob G.F. Drug addiction: the yin and yang of hedonic homeostasis. //Neuron. 1996 May;16(5):893-6
  93. Kornor H., Waal H. From opioid maintenance to abstinence: a literature review. // Drug Alcohol Rev. Ц 2005. Ц V. 24. Ц N 3. Ц P. 267-274.
  94. Kosten T.R., Kleber H.D. Strategies to improve compliance with narcotic antagonists. //Am. J. of Drug and Alcohol Abuse Ц 1984; 10; P.249-266.
  95. Leshner A.I. Addiction is a brain disease Ц and it matters. // Science. 1997 Oct.3; 278(5335):45-7
  96. Maddux J.F., Desmond D.B. Methadone maintenance and recovery from opioid dependence. // Am. J. Drug Alcohol Abuse. - 1992. Ц V. 18. - N 1. Ц P. 63-74.
  97. Maddux J.F., Desmond D.B. Relapse and Recovery in Substance Abuse Careers// Relapse and Recovery in Drug Abuse /F.M. Tims, C.G. Leukefeld (Eds) - NIDA Res. Monogr. 1986. Ц V. 72. P. 49-72.
  98. Marsden J., Gossop M., Stewart D., Best D., Farrell M., Lehmann P., Edwards C. & Strang J. The Maudsley Addiction Profile (MAP): A brief instrument for assessing treatment outcome. //Addiction. Ц 1998. - V 93. Ц N 12. Ц P. 1857 Ц 1867.
  99. Mattick R.P., Breen C., Kimber J., Davoli M. Methadon maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence. // Cochrane Database Syst. Rev. - 2003. Ц N 2. Ц CD002209.
  100. McCance-Katz E.F., Kosten T.R. Psychopharmacological treatments. / In Frances R. & Miller S. (Eds.), Clinical textbook of addictive disorders. 2nd. ed. (pp. 596 Ц 625). The Gilford Press New York. 1998
  101. McKenzie M., Tulsky J.P., Long H.L., Chesney M., Moss A. Tracking and follow-up of marginalized populations: a review. //J. Health Care Poor Underserved. Ц 1999. Ц V. 10. Ц N 4. - P. 409-429.
  102. McLellan A.T., Luborsky L., Woody G.E., O'Brien C.P. An improved diagnostic evaluation instrument for substance abuse patients. The Addiction Severity Index. //J. Nerv. Ment. Dis. Ц 1980. V. 168. Ц N 1. V. 26-33.
  103. McLellan A.T., Luborsky L., Woody G.E., O'Brien C.P., Kron R. Are the "addiction-related" problems of substance abusers really related? // J. Nerv. Ment. Dis. Ц 1981. Ц V. 169. Ц N 4. Ц P. 232-239.
  104. Mezinskis J.P., Honos-Webb L., Kropp F., Somoza E. The measurement of craving. //J. Addict. Dis. 2001;20(3):67-85.
  105. Mufti K.A., Said S., Farooq S., Haroon A., Nazeer A., Naeem S., Hussain I. Five year follow up of 100 heroin addicts in Peshawar. // J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad. Ц 2004. Ц V. 16. Ц N 3. Ц P. 5-9.
  106. Mutasa H.C. Risk factors associated with noncompliance with methadone substitution therapy (MST) and relapse amoung chronic opiate users in an Outer London community. // J. Adv. Nurs. Ц 2001. Ц V. 35. Ц N 1. Ц P. 97-107.
  107. Nestler E.J. Basic neurobiology of opiate addiction. / In Stine S. & Kosten T (Eds.), New treatment for opiate dependence (pp. 34 Ц 67). The Gilford Press New York. 1997
  108. Nurco D.N., Kinlock T.W., Hanlon T.E. The nature and status of drug abuse treatment. // Md. Med. J. Ц 1994. Ц V. 43. Ц N 1. Ц P. 51-57.
  109. OТBrien C. Overview: the treatment of drug dependence. // Addiction. Ц 1994. Ц V. 89. Ц N 11. Ц P. 1565-1569.
  110. OТBrien C., McLellan A.T. Myths about the treatment of addiction. // Lancet. - 1996 Ц V. 347. - N 8996. - P. 237-240.
  111. O`Brien C.P. Anticraving medications for relapse prevention: a possible new class of psychoactive medications. //Am. J. Psychiatry, 2005 Aug;162(8):1423-31
  112. O'Donnell, J.A. Narcotic Addicts in Kentucky. // Public Health Service Pub. No. 1881. -Washington, D.C.: Supt. of DOCS., U.S. Govt. Print. Off. - 1969.
  113. Okruhlica L., Mihalkova A., Klempova D., Skovayova L. Three-year follow up study of heroin users in Bratislava. //Eur. Addict. Res. Ц 2002. Ц V. 8. Ц N 2. Ц P. 103-106.
  114. Ooteman W., Koeter M.W., Vserheul R., Schippers G.M., van den Brink W. Measuring craving: an attempt to connect subjective craving with cue reactivity. //Alcohol Clin. Exp. Res. 2006 Jan;30(1):57-69.
  115. Oppenheimer E., Sheehan M., Taylor C. What happens to drug misusers? A medium-term follow-up of subjects new to treatment. // Br. J. Addict. - 1990. - V. 85. Ц N 10. Ц P. 1255-1260.
  116. Parsons J. Opioid dependence. Are pharmacotherapies effective? // Austral. Family Physician 2002 Jan;31(1):4-5
  117. Pauchard D., Calanca D. Catamnestic study of 76 cases of heroin addiction among young adults. //Schwiez Arch. Neurol. Neurochir. Psychiatr. Ц 1983. Ц V. 133. Ц N 2. Ц P. 321-345 [Article in French].
  118. Paulus I., Halliday R. Rehabilitation and the Narcotic Addict: Results of a comparative methadone withdrawal program. // Canadian Medical Association Journal. Ц 1967. Ц Vol.96. Ц P. 655-659.
  119. Powell J., Dawe S., Richards D., Gossop M., Marks I., Strang J., Gray J. Can opiate tell us about their relapce risk? Subjective predictors of clinical prognosis. //Addict. Behav. Ц 1993. Ц V. 18. Ц N 4. Ц P. 473-490.
  120. Preliminary results from the 1997 national household survey on drug abuse. Rockville, SAMHSA. 1998. - 130 p.
  121. Preston K.L., Silverman K., Umbricht A., DeJesus A., Montoya I.D., Schuster C.R. Improvement in naltrexone treatment compliance with contingency management. // Drug Alcohol Depend. Ц 1999. Ц V. 54. Ц P. 127-135.
  122. Price R.K., Risk N.K., Spritznagel E.L. Remission from drug abuse over a 25-year period: Patterns of remission and treatment use// American Journal of Public Health. Ц 2001. Ц V. 91. - N 7. Ц P. 1107-1113.
  123. Rao S.R., Broome K.M., Simpson D.D. Depression and hostility as predictors of long-term outcomes among opiate users. // Addiction. Ц 2004. Ц V. 99. Ц N 5. Ц P. 579-589.
  124. Rathod N.H., Addenbrooke W.M., Rosenbach A.F. Heroin dependence in an English town: 33-year follow-up. // Br. J. Psychiatry. Ц 2005. Ц V. 187. Ц P. 421-425.
  125. Rea F., Bell J.R., Young M.R., Mattick R.P. A randomized, controlled trial of low dose naltrexone for the treatment of opioid dependence. // Drug Alcohol Depend. Ц 2004. Ц V. 75. Ц N 1. - P. 79-88.
  126. Ritsher J.B., Moos R.H., Finney J.W. Relationship of treatment orientation and continued care to remission among substance abuse patients. // Psychiatr. Service. Ц 2002. Ц V. 53. Ц N 5. Ц P. 595-601.
  127. Robins, L.N.; Helzer, J.E.; Hesselbrock, M.; and Wish, E. Vietnam veterans three years after Vietnam: How our study changed our view of heroin. // The Yearbook of Substance Use and Abuse/ L. Brill, C. Winick, (Eds). - Vol. 2. New York: Human Sciences Press, 1980. - P. 213-230.
  128. Rosengren D.B., Downey L., Donovan D.M. УI already stoppedФ: Abstinence prior to treatment. // Addiction. Ц 2000. Ц V. 95. Ц N 1. Ц P. 65-76.
  129. Rounsaville B.J., Kosten T.R., Kleber H.D. The antecendents and benefits of achieving abstinence in opioid addicts: a 2,5 year follow-up study. // Am. J. Drug Alcohol Abuse. Ц 1987. Ц V. 13. Ц N 3. Ц P. 213-229.
  130. Sanchez-Carbonel J., Brigos B., Cami J. Outcome of a sample of heroin addicts 2 year after the beginning of treatment. // Med. Clin. Ц 1989. - V. 92. Ц N 4. Ц P. 135-139 [Article in Spanish].
  131. Scharse, R. Cessation patterns among neophyte heroin users. //The International Journal of the Addictions. Ц 1966. - V. 1. Ц P.23-32
  132. See R.E. Neural substrates of conditioned-cued relapse to drug-seeking behavior. //Pharmacol. Biochem. Behav., 2002 Mar,71(3):517-29
  133. Sees K.L., Delucchi K.L., Masson C., Rosen A., Clark H.W., Robillard H., Banys P., Hall S.M. Methadone maintenance vs 180-day psychosocially enriched detoxification for treatment of opioid dependence: a randomized controlled trial. //JAMA. Ц 2000. - V. 283. Ц N 10. Ц P. 1301-1310.
  134. Shaffer H.J. The most important unresolved issue in the addictions: conceptual chaos. // Subst. Use Misuse. Ц 1997. Ц V. 32. Ц N 11. Ц P. 1573-1580.
  135. Sheehan M., Oppenheimer E., Taylor C. Opiate users and the first years after treatment outcome analysis of the proportion of follow up time spent in abstinence. //Addiction. Ц 1993. Ц V. 88. Ц N. 12. Ц P. 1679-1689.
  136. Shewan D., Dalgrano P. Evidence of controlled heroin use? Low levels of negative health and social outcomes among non-treatment heroin users I Glasgow (Scotland). // Br. J. Health Psychol. Ц 2005. Ц V. 10. Ц Pt 1. Ц P. 33-48.
  137. Simpson D. & Sells S. Effectiveness of treatment for drug abuse: an overview of the DARP research program. //Adv. Alcohol Subst. Abuse. Ц 1982. Ц V. 2. - P. 7-29.
  138. Simpson D. D., Joe G.W., Brown B.S. Treatment retention and follow-up outcomes in the Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS)// Psychology of Addictive Behaviors. Ц 1997. Ц V. 11. Ц N 4. Ц P. 294-307.
  139. Simpson D. D., Marsh K. L. Relapse and recovery among opioid addicts 12 years after treatment// Relapse and Recovery in Drug Abuse /F.M. Tims, C.G. Leukefeld (Eds) - NIDA Res. Monogr. Ц 1986. - V.72. - P. 86-103.
  140. Smith B.R., Barry J., Lane A., Cotter M., OТNeill M., Quinn C., Keenan E. In-patient treatment of opiate dependence: Medium-term follow-up outcomes. // Br. J. Psychiatry. - 2005. - V. 187. Ц P. 360-365.
  141. Smith J.W., Frawley P.J. Treatment outcome of 600 chemically dependent treated in a multimodal inpatient program including aversion therapy and pentothal interviews. // J. Subst. Abuse Treat. Ц 1993. Ц V. 10. Ц N 4. Ц P. 359-369.
  142. Stinchfield R., Owen P. HazeldenТs model of treatment and its outcome. // Addict. Behav.- 1998. Ц V. 23. Ц N 5. Ц P. 669-683.
  143. Taschner K.L. Are there new methods in therapy of drug dependence? // Z. Arztl. Fortbild. Ц 1996. Ц V. 90. Ц N. 4. Ц P. 315-320.
  144. Treatment protocol effectiveness study. By Barry R McCaffry; United States. Office of National Drug Control Policy. Treatment Outcome Working Group. Washington, D.C.: The Office, 1996.
  145. Vaillant G.E. Evaluation of treatment through the long-term follow-up. // Drug dependence: Treatment and treatment evaluation/ H. Bostrum, T. Larsson & N. Ljungstedt (Eds.). - Stockholm: Almqvist and Wiksell.- 1975. - –. 262-269. ()
  146. Vaillant, G.E. A 20-year old follow-up of New York narcotic addicts. // Arch. Gen. Psychiatry. - 1973. - V. 29. Ц P. 237-241.
  147. Waldorf D., Biernacki P. Natural recovery from heroin addiction: A review of the incidence literature. // J. Drug Issues. - 1979. Ц V. 9. Ц P. 281-289.
  148. Waldorf D. Natural recovery from opiate addiction: Some social-psychological processes of untreated recovery. // J. Drug Issues 1983;.13:237-80
  149. Winick, C. Maturing out of naracotic addiction. // Bull. Narc. - 1962.- V. 14. Ц P. 1-7.
  150. Winick, C. The life cycle of the narcotic addict and of addiction. // Bull. Narc. - 1964. V. 16. - P.1-11.
  151. Woody G.E., Luborsky L., McLellan A.T., OТBrien C.P., Beck A.T., Blaine J., Herman I., Hole A. Psychotherapy for opiate addicts. // Arch. Gen. Psychiatry. Ц 1983. Ц V. 40. Ц N 6. Ц P. 639-645.
  152. Woody G.E., McLellan A.T., Luborsky L., OТBrien C.P. Twelve-month follow-up of psychotherapy for opiate dependence. // Am. J. Psychiatry. Ц 1989. Ц V. 144. Ц N 5. Ц P. 590-596.

“he basic opposition between the chronically relapsing nature of drug addiction and therapeutic goals aimed at total abstinence within a short period of time is analyzed it the review. Data is provided characterizing the quality of life of drug abusers. The necessity of a multi- faceted evaluation of treatment outcomes is called for. The results of short-term and long-term follow-up are discussed. The cases of drug addict Уself-recoveryФ are analyzed. The problems of follow-up and current research methods are considered. The possibilities of anti-craving therapy and factors influencing the outcome are analyzed. The differences in approach between Russian narcology and worldwide practice are emphasized.

 
   наверх 
Copyright © "Ќар ом" 1998-2012 E-mail: webmaster@narcom.ru ƒизайн и поддержка сайта
Rambler's Top100