 |
 |
 |
 |
|
||||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
 |
Приводятся результаты социологического исследования 338 специалистов, оказывающих наркологическую помощь. Сравнивается позиция отечественных и зарубежных наркологов по отношению к наркомании. Демонстрируется тот факт, что при равном числе врачей, декларирующих, что наркомания является заболеванием, требующим медикаментозного лечения, отечественные наркологи, в отличие от иностранных, фактически не признают наркоманию болезнью. Это подтверждается достоверно различным отношением к основополагающим принципам наркологии — необходимости соблюдения принципов конфиденциальности и «информированного согласия», допустимости принудительного лечения и опиоидной заместительной терапии. Отмечается, что признание наркомании заболеванием означает соблюдение всех принципов биомедицинской этики и опору на доказательную медицину при выборе тактики терапии. Делается вывод о том, что у российских наркологов обнаруживается феномен «анозогнозической установки» по отношению к наркомании. В. Менделевич История наркологии (аддиктологии, аддиктивной медицины) как научной дисциплины насчитывает более сотни лет. Для развития любой науки этот срок считается достаточным для выработки основополагающих принципов и нахождения консенсуса между специалистами по вопросам дефиниций и границ компетенции. Не вызывает сомнений тот факт, что первоочередным для медицинских наук становится принцип солидарности по поводу объекта научных знаний — заболеваний (нозологий) и дифференциации их от проявлений нормы [4, 8, 9, 11, 20, 27]. В сфере нейронаук, особенно психиатрии, вопрос о том, считать ли то или иное психическое отклонение патологическим, т.е. болезненным, был разрешен уже давно. И ни у кого из профессионалов не вызывает сомнений тот факт, что шизофрения или невротические расстройства отвечают критериям заболеваний. Парадоксально, но для современной наркологии XXI века эта проблема по-прежнему остается одной из актуальнейших и дискутабельных. Под сомнение ставится факт биологической (патофизиологической) сущности основных симптомов наркологических заболеваний, в частности аддиктивного влечения и культивируются антинаркологические идеи [3]. Происходит столкновение медицинских подходов с психологическими, философскими и конфессиональными. С точки зрения D.T. Courtwright [34], про цесс медикализации факта злоупотребления психоактивными веществами (ПАВ), происходивший на протяжении десятилетий, несмотря на острую дискуссию завершился в середине 80-х годов XX века принятием новой мировой аддиктологической парадигмы, однозначно признавшей химические формы зависимостей нейропсихиатрической патологией, т.е. болезнью на основании результатов многочисленных научных исследований [32, 33, 37, 39, 41]. Вместе с тем, расширение знаний о механизмах формирования аномального аддиктивного поведения сталкивалось и сталкивается с безразличием общества, подозрением, и, в некоторых случаях, открытым сопротивлением со стороны части политических деятелей, клиницистов и социологов [29, 30, 38]. Кроме того, в зависимости от трактовки понятий «здоровье» и «болезнь» по отношению к наркомании находятся не только вопросы диагностики, но и реальная практическая тактика терапии [24]. В России проблема признания наркологических расстройств болезнями усугубляется тем фактом, что регистрируется скептическое отношение политиков и медицинских чиновников к научным доказательствам в целом, и в сфере наркологии, в частности [12, 15—17, 19, 22, 25, 28]. Помимо этого наблюдается существенное влияние церковных догм и общественных традиций на принятие решений в области наркополитики, на деле игнорирующих и блокирующих научную дискуссию и процесс распространения медицинских сведений о химических аддикциях [3]. Известно, что в течение большей части прошлого столетия, ученые, изучавшие механизмы злоупотребления наркотиками, находились в плену мифов и искаженных представлений о природе зависимости. До того, как мировая наука (в частности, американская) начала активно изучать наркологические расстройства в 30 -х годах XX столетия, потребители наркотиков признавались морально испорченными и/или безвольными. Эти представления на долгие годы сформировали взгляд общества и государства на процесс злоупотребления ПАВ как на нравственную, а не медицинскую проблему, что привело к акцентированию предпринимаемых мер на карательные, а не на профилактические и терапевтические [35, 40, 42]. Сегодня, благодаря научным исследованиям, проведенным в парадигме доказательной медицины, и инновационным открытиям в области нейропсихиатрии, в частности, при помощи нейровизуализационных, нейрохимических и иных современных подходов, взгляды и общественные ответы на механизм формирования злоупотребления наркотиками и зависимости кардинально изменились. В настоящее время у мирового медицинского сообщества не вызывает сомнений тот факт, что наркомания — хроническое рецидивирующее заболевание, «подобное другим хроническим болезным» [26, 31, 37, 39, 41]. Этой же точки зрения придерживаются политики большинства стран мира, а также профильные комитеты и комиссии ООН [42, 43], формирующие наркополитику. На деле признавать тот факт, что наркомания является заболеванием означает не только то, что необходимо соглашаться с формальным наличием этой нозологии в рубрикаторе Международной классификации болезней (МКБ), руководствах и учебниках, но и применять стандарты лечения, протоколы ведения больных, базирующиеся исключительно на доказательных научных исследованиях; не рассматривать данную нозологию как острое заболевание и в связи с этим не ставить недостижимых целей терапии, например, полного излечения как единственной цели; не поддерживать иррациональные паранаучные методы «лечения»; рассматривать больных наркоманией как пациентов, обладающих всеми правами больного и неукоснительно применять по отношению к ним биоэтические принципы. Гипотезой настоящего социологического исследования явилось предположение о том, что у российских и зарубежных специалистов, участвующих в оказании наркологической помощи, существуют кардинально различные взгляды на наркоманию как нейропсихиатрическое заболевание, проявляющиеся в дифференцированном отношении к основополагающим аспектам этиологии, патогенеза и терапии. В связи с этим была поставлена и сформулирована цель — с помощью социологического подхода и с использованием соответствующего инструментария изучить специфику отношения отечественных и зарубежных специалистов, участвующих в оказании наркологической помощи, к различным сторонам деятельности врача-нарколога, отражающим отношение к наркомании как к болезни, требующей лечения или как к девиации, требующей перевоспитания человека. Исследование данного вопроса являлось составной частью большого социологического исследования по спорным биоэтическим проблемам современной наркологии [17]. В числе изучавшихся проблем были вопросы, связанные с отношением респондентов к принудительному лечению в наркологии, опиоидной заместительной терапии, допустимости разглашения врачебной тайны (конфиденциальности) и нарушений принципа информированного согласия. Для проведения социологического обследования была создана анкета, состоявшая из 19 вопросов (русскоязычный и англоязычный варианты). Исследование проводилось анонимно, безвборочным методом. В качестве респондентов выступили специалисты в области оказания наркологической помощи (врачи-психиатры, наркологи и др.), пожелавшие принять участие в данном исследовании. Анкета была разослана по электронной почте, ответы также принимались по электронной почте. Анкеты рассылались на сайты наркологических диспансеров и центров различных регионов России, кафедр психиатрии, наркологии, психотерапии ВУЗов страны, а также на сайты аддиктологических, психиатрических и медицинских Ассоциаций, кафедр психиатрии Университетов и Центров по лечению зависимостей, расположенных в разных странах мира. Всего было разослано более 1000 анкет (700 по РФ и около 300 по странам мира). Заполненные 264 русскоязычные и 92 англоязычные анкеты были направлены респондентами в адрес исследователей. Были получены заполненные анкеты из 18 стран мира: Австралии, Бельгии, Бразилии, Великобритании, Вьетнама, Германии, Израиля, Италии, Канады, Китая, Латвии, Македонии, Нидерландов, США, Таиланда, Франции, Хорватии, Черногории. Корректно оказались заполненными и вследствие этого подверглись статистической обработке 246 русскоязычных и 92 англоязычные анкеты. Таким образом, выборка составила 338 чел. В исследовании приняли участие 138 мужчин (40,8%) и 200 женщин (59,2%). Стаж работы по профилю колебался от 1 до 25 лет. Как показали результаты анкетирования, позиции респондентов по отношению к основному для данного исследования вопросу о том, является ли наркомания болезнью, требующей медикаментозного лечения или девиацией, требующей перевоспитания человека, оказались сходными. Подавляющее большинство специалистов высказало мнение о том, что наркомания — это болезнь. Из российской выборки таких оказалось 75,6%, из иностранной — 73,9% ( соответственно 16,3 и 8,7% опрошенных не признали наркоманию болезнью). В соответствии с поставленной целью и выдвинутой гипотезой исследования специально анализировались ответы респондентов на вопросы о некоторых аспектах наркологических процедур, которые косвенно могли подтверждать или опровергать их ответы на прямой вопрос о наркомании как о заболевании (таблица). Как следует из полученных данных социологического исследования, по всем шести вопросам ответы российских и зарубежных специалистов различались достоверно. Это происходило, несмотря на тот факт, что респонденты сходились во мнении, что «наркомания является заболеванием, требующим медикаментозного лечения, а не перевоспитания пациента». В частности, 62,6% российских наркологов в противовес 28,3% иностранных посчитали, что наркоманию следует лечить принудительно (p<0,001); только 51,2% по сравнению с 93,5% соответственно высказались в пользу научно обоснованного лечения — заместительной терапии опиоидной зависимости агонистами (p<0,001); 54,5% по сравнению с 30,4%; соответственно признали возможность нарушения принципа «информированного согласия» (p<0,01) и 55,7% против 24% соответственно допускали возможность нарушения конфиденциальности (p<0,01). Таким образом, у отечественных специалистов, оказывающих наркологическую помощь, в отличие от их иностранных коллег были обнаружены сущностные противоречия между декларированием того факта, что наркомания является болезнь, требующей медикаментозного лечения, и склонностью фактически отказывать больным в праве на получение такой помощи. Таблица Отношение респондентов к наркологическим проблемам
На деле российские наркологи не признавали больных наркоманией больными в полном смысле этого термина, поскольку они допускали игнорирование основополагающих принципов биоэтики по отношению к ним. То есть позволительно признать, что одной из тенденций российской наркологии является поощрение нарушения принципа конфиденциальности при декларировании его незыблемости. По данным социологического исследования потребителей инъекционных наркотиков [18] нарушение конфиденциальности в отечественной наркологии является «скорее правилом, чем исключением». Каждый третий пациент (34%) сталкивался с разглашением тайны своего диагноза. По мнению опрошенных, чаще всего информация о диагнозе передавалась из наркодиспансеров сотрудникам милиции (52,5%) и родственникам (49,8%), реже — по месту учебы (5,0%) и работы (4,5%). В течение последнего года в различных регионах страны состоящие на учете наркобольные в массовом порядке были лишены прав на вождение автомобиля только на основании факта нахождения на диспансерном учете. Сведения о больных были переданы в правоохранительные органы без согласия пациентов с грубым нарушением этико-деонтологических принципов. Сходный «биоэтический нигилизм» и антинаркологические установки были зарегистрированы при оценке отношения респондентов к необходимости соблюдения принципа «информированного согласия», вокруг которого до настоящего времени ведется дискуссия [1, 22]. Проблема реализации принципа «информированного согласия» в российской наркологии заключается в том, что больной с алкогольной или наркотической зависимостью в процессе оказания ему медицинской наркологической помощи либо не получает всего объема информации, необходимого ему для осознанного и ответственного принятия решения о выборе терапии, либо получает ее в искаженном виде. В первую очередь это относится к практике т.н. «кодирования», при котором информированное согласие строится на предоставлении пациенту врачом ложных данным о сути (механизмах) действия этой методики [12—14, 21]. Больного ставят в известность о том, что ему будет «введено вещество, блокирующее опиоидные рецепторы» или «будет изменена деятельность его головного мозга, которая снимет тягу к психоактивному веществу» или произойдет «кодирование на дозу» или «разрушится подсознательный образ болезни». Реализация информированного согласия в подобных случаях заключается в том, что пациент подписывает бумагу, в которой подтверждает согласие, что в случае добровольного нарушения им режима и принятия дозы спиртного (наркотика) его здоровье может подвергнуться серьезному риску ухудшения вплоть до летального исхода. По этическим соображениям и вследствие ненаучности данная методика запрещена мировым наркологическим сообществом. Проблема принудительного лечения в наркологии также входит в круг вопросов, на основании которых можно судить о признании врачами наркомании болезнью. Эта проблема в корне отличается от проблемы принудительного лечения в психиатрии или других медицинских областях [10]. Кроме того, проблему принудительного лечения можно рассматривать сквозь призму соблюдения одного из основополагающих принципов современной биоэтики — принципа автономности [36]. В рекомендациях Всемирной организации здравоохранения, посвященных терапии наркомании [43] прямо указывается на то, что «в соответствии с принципом автономности, у пациента должна быть свобода выбора — участвовать или не участвовать в лечении». В ситуациях же, «когда лица осуждены за преступления, связанные с употреблением наркотиков, им может быть предложено лечение в качестве альтернативы уголовному наказанию», однако «такое лечение не считается принудительным». Как показано выше, результаты социологического исследования показали достоверные различия между отношением к допустимости принудительного лечения наркологически больных российских и зарубежных наркологов. Новой для российских специалистов стала проблема опиоидной заместительной терапии, в последние годы обозначаемой как поддерживаюшая терапия агонистами опиоидов (ПТАО) [5] и входящей в ВОЗовские стандарты лечения. ПТАО — это назначение больным с опиоидной зависимостью (героиновой наркоманией) в медицинских учреждениях под врачебным контролем обоснованных их наркологическим состоянием строго определенных доз препаратов, являющихся агонистами опиоидов (аналогами наркотических веществ из той же фармакологической группы) [15, 40, 42, 43]. Основополагающим методическим основанием данной терапии является рассмотрение опиоидной зависимости как хронического рецидивирующего заболевания и, как следствие, использование принципа поддерживающей терапии. В многочисленных исследованиях за рубежом, проведенных в последние 40 лет с использованием принципов доказательной медицины, было показано, что ПТАО является эффективным методом лечения, основанном на патогенезе опиоидной зависимости [42, 43]. Как было отмечено выше, по данным социологического исследования мнения по поводу ПТАО российских и зарубежных наркологов достоверно различались (p<0,001). Многие отечественные специалисты не поддерживают данный вид лечения и отдают приоритет психофармакологической терапии. Кардинальные различия наблюдаются также по критериям оценки эффективности терапии — в российской наркологии единственным критерием является годовая ремиссия, у зарубежных коллег оценка результативности лечения наркомании носит многоосевой характер и включает в себя оценку изменений социального функционирования, приверженности и удержания в лечебных программах, улучшение соматического здоровья, снижение практик рискованного поведения и др. [6, 7, 23]. Таким образом, кардинальные различия отечественных и международных стандартов лечения наркомании основаны на несовпадении взглядов на химическую аддикцию как на хроническое или острое заболевание. Декларации российских наркологов о том, что опиоидная зависимость является хроническим рецидивирующим заболеванием не подтверждается действующими в РФ стандартами лечения. Результаты проведенного социологического исследования позволяют констатировать, что у российских специалистов, участвующих в оказании наркологической помощи, имеется «анозогнозическое» отношение к наркомании, отличное от позиции мирового наркологического сообщества. Фактически отечественные наркологи не признают однозначно наркоманию болезнью, а рассматривают ее, как и обыватели, с позиции нравственной. Подобная тенденция может указывать на глубочайший кризис современной российской наркологии. Список литературы 1. Агибалова Т.В., Голощапов И.В., Рычкова О.В. Согласие на лечение в наркологии: старая проблема и новый подход // Наркология. — 2008. — №1. 2. Альтшулер В.Б. Эффективная и доказательная наркология в эпоху ВИЧ: комментарий к конференции // Вопросы наркологии. — 2008. — №2. — С. 3—5. 3. Берестов А. Духовные основы наркомании. http://www.pravoslavieto.com/docs/berestov.htm 4. Гофман А.Г. Клиническая наркология. — М.: Миклош, 2003. — 215 с. 5. Дворяк С.В., Власенко Л.В., Думчев К.В. с соавт. Поддерживающая терапия агонистами оипоидов: Методическое пособие. — Киев, 2010. — 172 с. 6. Зобин М.Л. Можно ли вылечить наркоманию? // Материалы науч. конф. «Новые методы лечения и реабилитации в наркологии». — Казань, 2004. — С. 147—150. 7. Зобин М.Л. Многофакторная оценка результатов лечения опиоидной зависимости: Автореф. дисс. на соискание ученой степени к.м.н. — СПб., 2009. — 26 с. 8. Иванец Н.Н. Наркология — предмет и задачи. Современная концепция терапии наркологических заболеваний // Лекции по наркологии. — М.: Нолидж, 2000. — С. 7—15, 134—148. 9. Иванец Н.Н., Винникова М.А. Героиновая зависимость (клиника и лечение постабстинентного состояния). — М.: Медпрактика, 2001. — 128 с. 10. Клименко Т.В. Этические и организационные аспекты недобровольного лечения лиц с наркологическими заболеваниями с учетом национального и зарубежного опыта // Наркология. 2007. — №7. 11. Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Современное состояние наркоситуации в России по данным государственной статистики // Наркология. — 2009. — №8. 12. Крупицкий Е.М. Краткосрочное психотерапевтическое вмешательство в наркологии с позиции доказательной медицины // Неврологический вестник. — 2010. — №3. — С. 25—27. 13. Менделевич В.Д. Наркозависимость и коморбидные расстройства поведения (психологический и психопатологический аспект). — М.: МЕДпресс-информ, 2003. — 328 с. 14. Менделевич В.Д. Парадоксальность принципов современной российской наркологии // Российский психиатрический журнал. — 2004. — №6. — С. 24—29. 15. Менделевич В.Д. Наркомания и наркология в России в зеркале общественного мнения и профессионального анализа. — Казань: Медицина, 2006. — 262 с. 16. Менделевич В.Д. Этика современной наркологии. — Казань: Медицина, 2010. — 218 с. 17. Менделевич В.Д. Альтернативность биоэтических предпочтений российских и иностранных наркологов // Неврологический вестник. — 2011. — №1. — С. 38—46. 18. Олейник С. Наркологическая служба глазами потребителей наркотиков. — Пенза, 2007. — 33 с. 19. Пелипас В.Е. Этические аспекты наркологии // Наркология: Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — С. 710—715. 20. Пятницкая И.Н. Общая и частная наркология: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2008. — 640 с. 21. Райхель Е. Применение плацебо в постсоветском периоде: гносеология и значение для лечения алкоголизма в России // Неврологический вестник. — 2010. — №3. — С. 9—24. 22. Руководство по аддиктологии / Под ред. проф. В.Д. Менделевича. — СПб.: Речь, 2007. — 768 с. 23. Сиволап Ю.П., Савченков В. А. Злоупотребление опиоидами и опиоидная зависимость. — М.: Медицина, 2005. —301 с. 24. Софронов А.Г. Понятие «здоровье» и «болезнь» в клинике наркоманий // http://www.narcom.ru/cabinet/online/2.html 25.Торбан М.Н., Илюк Р.Д., Крупицкий Е.М., Хаймер Р. Исследование представлений врачей-наркологов РФ о работе наркологической службы — СПб.: Изд. СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2010. — 59 с. 26. Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Робертс Д.Г., Хайман Е. Наркология / Пер. с англ. — М.; СПб.: БИНОМ, 2000. — 320 с. 27. Чирко В.В., Демина М.В. Наркология — предмет и задачи // Наркология. — 2009. — №4. — С. 70—78. 28. Энтин Г.М., Копоров С.Г. В современной российской наркологии нет парадоксальных принципов, а методики лечения наркологических больных отвечают социально-экономической ситуации в стране и по эффективности не уступают зарубежным // Наркология. — 2005. — №6. — С. 61—68. 29.Angell M. Drug companies and doctors: A story of corruption // New York Review of Books 56. — 2009 (15 January). — P. 8—12. 30.Campbell N.D. Discovering Addiction: The Scitnce and Politics of Substance Abuse Research. — Ann Arbor, MI: University of Michigan Press, 2007. 31. Carter A., Capps B., Hall W. Addiction neurobiology: Ethical and social implications. — Lisbon, European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, 2009. 32.Condon T.P. Reflecting on 30 years of research: A look at how NIDA has advanced the research, prevention, and treatment of drug abuse and addicCion // Behavioral Healthcare. — 2006. — Vol. 26 (May). — P. 14—16. 33.Conrad P. The Medicalization of Society: On the Transformation of Human Condiiions into Treatable Disorders. — Balii с more, MD: Johns Hopkins University Press, 2007. 34.Courtwright D.T. The NIDA brain disease paradigm: History, resisiance and spinoffs // BioSocieties. — 2010. — Vol. 5, №1. — P. 137—147. 35.DeGrandpre R. The Cult of Pharmacology: How America Became the World′s Most Troubled Drug Culiure. — Durham, NC: Duke University Press, 2006. 36.Foddy B., Savulescu J. AddicCion and auionomy: Can addicted people consent to the prescription of their drug of addicCion? // Bioethics. — 2006. — Vol. 20 (1). — P. 1—15. 37. Kreek M.J. The addict as a paiient / Lowinson J.H., Ruiz P., Millman R.B., Langrod J.G. (Eds.) // Substance abuse: A compreheniive textbook (P. 997—1009). — Baltimore: Wil с liams & Wilkins, 1992. 38.Kuhar M. Coniribuiions of basic science to understandi ng addiction // BioSocieties. — 2010. — Vol. 5(1). — P. 25—35. 39.Leshner A.I. Addiction is a brain disease // Issues in Science and Technology Oniine. — 2001, http://www.issues.org/17.3/leshner.htm. 40.Mendelevich V. Bioethical preferences of supporters and opponents of agonist opioid therapy in Russia // Heroin Addiction and Related Clinical Probiems. — 2010. — Vol. 12(3). — P. 33—38. 41.Nat ional Instit ute on Drug Abuse. Drugs, Brains, and Be- havi or: The Science of Addiction, revised edn. — Washi ngton DC: Nat ional Instit ute on Drug Abuse, 2008. 42. UNODC, WHO. Prindples of drug dependince treat с ment. — Viinna, United Naiions Office on Drugs and Crime, 2008. 43. WHO: guideiines for the psychosocially assisted pharmacoiogi - cal treatment of opioid dependence. — Geneva, 2009. — 123 p. Источник: Наркология. — 2011. — №4. — С. 69—74 Другие интересные материалы:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
