 |
 |
 |
 |
|
||||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
 |
На основании обзора литературы и результатов специального когортного ретроспективного исследования рассмотрена проблема опиоидной зависимости в связи с управлением автотранспортом. Методом полуструктурированного интервью исследовались распространенность и основные характеристики водительской практики среди 300 российских потребителей инъекционных опиатных наркотиков в течение всего срока предшествующей наркотизации и последних 30 дней употребления. Выявлены некоторые особенности психофизического состояния наркозависимых водителей, влияющие на безопасность дорожного движения. М. Зобин, В. Яровой
Управление автотранспортом под воздействием психоактивных веществ (ПАВ) является одним из факторов риска возникновения дорожно-транспортных происшествий (ДТП) [Всемирный доклад.., 2004; Mura P. et al., 2003; Goullé J. et al., 2008]. Существуют убедительные научные доказательства негативного влияния алкогольной интоксикации на психофизиологические характеристики состояния водителя, и его способность к безопасному управлению автотранспортным средством [Kelly E. et al., 2004]. Известно также, что степень этого воздействия и видимые признаки опьянения находятся в прямой зависимости от дозы алкоголя. При этом само состояние алкогольного опьянения является неким эпифеноменом в том смысле, что его клинические проявления в целом могут быть однотипными как у больных алкоголизмом, так и у лиц, не обнаруживающих признаков алкогольной зависимости. В отношении употребления опиоидов картина выглядит несколько иначе. Психическое состояние при опиоидной интоксикации у здоровых лиц заметно отличается от реакции на введение наркотика у толерантных наркозависимых субъектов [Сиволап Ю. П., 2005; Пятницкая И. Н., 2008]. Экспериментальными исследованиями установлено, что опиоидная интоксикация у не наркозависимых лиц ведет к торможению когнитивных и психомоторных функций, искажает характеристики восприятия и внимания [Winger G. et al., 1992]. Однако в условиях опиоидной зависимости действие наркотика в эксперименте существенным образом не ухудшает психофизиологические показатели и, в пределах толерантности, не влияет на качество и скорость психомоторных реакции. Другими словами обнаружение наркотика при лабораторном исследовании может не сопровождаться клиническими признаками опьянения [Täschner K., 1991; Brunnauer A., Laux G., 2008]. При этом в пределах толерантности характерно отсутствие так называемого «дозозависимого эффекта». Эти данные противоречат представлениям о том, что влияние опиоидов на водительские навыки у наркозависимых субъектов аналогичны тяжести последствий употребления алкоголя. Влиянию употребления различных ПАВ на безопасность дорожного движения в разных странах было посвящено значительное количество работ. Так проведенное в Австралии исследование обстоятельств получения травм у 220 потребителей опиатов, наряду с другими особенностями, выявило, у них большую частоту нарушений правил дорожного движения и количества попаданий в ДТП, в сравнении с контрольной группой не наркологических пациентов [Reece A., 2008]. Увеличение рисков ДТП при употреблении алкалоидов опия отмечено также норвежскими исследователями [Engeland A., 2007]. Сотрудниками института безопасности дорожного движения Нидерландов было проведено сравнительное проспективное исследование в дизайне «случай – контроль» лиц поступивших на госпитализацию после ДТП. Было установлено статистически достоверное увеличение риска аварийности в случаях употребления алкоголя, бензодиазепинов, а также комбинированного употребления наркотиков с алкоголем и наркотиков разных групп. При этом увеличения дорожных рисков при изолированном употреблении каннабиса и опиатов в сравнении с контрольной группой выявлено не было [Movig K. et al., 2004]. Напротив итальянские, шведские и французские авторы указывают, что каннабис наряду с другими ПАВ увеличивает риск ДТП [Giovanardi D. et al., 2005; Holmgren A. et al., 2007; Goullé J. et al., 2008]. При специальном интервьюировании 300 потребителей инъекционных наркотиков в Сиднее (Австралия) было установлено, что 87% из них имели опыт вождения непосредственно после употребления нелегальных наркотиков. Число эпизодов управления автотранспортом под воздействием наркотиков в течение предшествующих 12 месяцев положительно коррелировало с большей тяжестью зависимости, склонностью к употреблению различных психоактивных веществ (героин, каннабис, амфетамины, алкоголь) и практикой инъекционного употребления непосредственно в автомобиле [Darke S. et al., 2004]. По данным другого исследования почти у четверти водителей, попавших в ДТП, тест на употребление наркотиков оказывался положительным. При этом преобладала комбинация различных ПАВ, включая алкоголь, что затрудняло дифференцированную оценку риска, связанного с избирательным употреблением опиоидов [Kelly E. et al., 2004]. Проведя анализ полицейских протоколов о нарушениях правил вождения и дорожных происшествиях у 104 пациентов, находившихся в течение года на заместительной терапии метадоном в сравнении с предшествующим лечению периодом употребления ими уличного героина, американские исследователи установили у них статистически достоверное увеличение зарегистрированных случаев превышения скорости. По другим нарушениям, связанным с управлением автотранспортом (мелкие повреждения из-за небрежного вождения, отсутствие водительского удостоверения, ДТП) статистически значимых различий установить не удалось. Было высказано предположение, что несколько лучшая характеристика регистрационных данных в период употребления героина у обследованных лиц связана с более осторожным вождением из-за опасения возможного ареста. Отмечалось, что частота дорожных инцидентов среди опиоидных аддиктов не превышала аналогичные показатели у техасских водителей, не злоупотребляющих наркотиками. На этом основании предлагалось не ограничивать право на вождение автомобиля у реципиентов программ заместительного лечения [Maddux J. et al., 1977]. Австрийские исследователи считают, что существующие представления о несовместимости опиоидной зависимости с правом на управление автотранспортом основаны на предубеждении и наносят вред терапевтическим усилиям по реабилитации [Rössler H. et al., 1993]. В проспективном, простом слепом исследовании 30 пациентов, находившихся на заместительной терапии синтетическими опиоидами с использованием специальных тестов Австрийского Комитета по Безопасности Дорожного Движения (ARSB) ухудшения показателей в сравнении с контрольной группой выявлено не было [Schindler S. et al., 2004]. В сравнительном проспективном открытом исследовании 40 пациентов заместительного лечения опиоидами ученые Венского университета установили, что тестовые показатели, характеризующие годность к управлению автотранспортом на пиковых концентрациях метадона (через 1,5 часа после приема) несколько лучше, чем при остаточных концентрациях (через 20 часов). В целом значительных отличий от контрольной группы по результатам большинства тестов выявлено не было. Авторы считают, что заместительное употребление опиоидов в лечебной программе, при исключении сопутствующего приема других ПАВ, не является дискриминирующим фактором в отношении способности управления автотранспортом [Baewert A. et al., 2007]. Исследователи Кельнского университета предприняли сравнительное экспериментальное исследование 13 пациентов метадоновой программы и контрольной группы водителей с использованием батареи психофизиологических, дорожно-психологических и психопатологических тестов. Пациенты лечебной программы продемонстрировали значительно худшие результаты. Даже среди тех, у кого психофизиологические характеристики приближались к показателям контрольной группы, личностные психопатологические особенности ухудшали совокупную оценку. Был сделан вывод о том, что в целом пациенты программ заместительного лечения метадоном непригодны к управлению автотранспортом [Staak M. et al., 1993]. Более взвешенную оценку предлагают их коллеги из университета Эссена. В сравнительном исследовании 54 пациентов метадоновой программы и контрольной группы лиц соответствующего пола возраста и образования наркозависимые пациенты также продемонстрировали несколько худшие показатели когнитивно-психомоторных возможностей. Однако в выводах было указано, что на результаты исследования, кроме опиоидной зависимости, влияли коморбидные психопатологические расстройства, а также употребление алкоголя и других ПАВ [Specka M. et al., 2000]. В швейцарском сравнительном экспериментальном исследовании из 34 пациентов метадоновой программы 2/3 имели сопутствующее употребление других психоактивных веществ (каннабис, алкоголь, психотропные препараты). В сравнении с контрольной группой результаты психофизиологических тестов, отражающих концентрацию внимания, сенсомоторную координацию, характеристики восприятия и скорости реакции у них оказались значительно хуже. Однако 12 пациентов метадоновой программы, не употреблявшие никаких других психоактивных веществ, показали сопоставимые с контрольной группой результаты тестирования. Эти результаты не зависели от суточной дозы метадона (в диапазоне доз до 60 мг/сут). Был сделан вывод о том, что для медицинского заключения относительно возможности управления автотранспортным средством имеет значение не употребление терапевтических доз метадона, а сопутствующее употребление наркозависимыми субъектами других психоактивных веществ и их личностные характеристики [Hauri-Bionda R. et al., 1998]. По результатам сравнительного экспериментального исследования 28 пациентов метадоновой программы с использованием соответствующих тестов немецкие исследователи пришли к выводу о том, что, не смотря на худшие психомоторные показатели по сравнению с контрольной группой, само пребывание в программе заместительного лечения не подразумевает негодности к управлению автотранспортом [Dittert S. et al., 1999]. В английском исследовании было установлено, что из 71 потребителя нелегальных наркотиков 58 человек (81,7%) обычно садились за руль непосредственно после употребления героина или марихуаны, при этом 15 человек (25,9%) в течение последнего года попадали в ДТП. Сами обследуемые высказывали убеждение, что на их водительских навыках негативно отражается употребление алкоголя, а не наркотиков [Albery I. et al., 2000]. В специально проведенном исследовании гендерных различий рискованного поведения на дороге среди 3607 молодых водителей, злоупотребляющих ПАВ было установлено, что при эквивалентных уровнях употребления наркотиков женщины демонстрируют более осторожное вождение [Elliott M. et al., 2006]. Американские авторы провели систематизированный обзор 48 исследований, выполненных в соответствии с требованиями научной доказательности, посвященных оценки риска управления автотранспортом у опиоидных аддиктов. В качестве критериев анализировались клинические признаки интоксикации, частота ДТП, включая автопроисшествия с гибелью людей и качество выполнения специальных тестов моделирующих дорожную ситуацию. Взаимосвязи между этими показателями и употреблением опиоидов выявлено не было, что позволило авторам высказаться в пользу разрешения потребителям опиоидов управлять автотранспортом. При этом указывалось, что медицинское заключение относительно водительских ограничений должно определяться не употреблением опиоидов как таковым, а совокупной оценкой всех клинических характеристик состояния [Fishbain D. et al., 2002, 2003]. Однако при сравнительном изучении характеристик нейропсихологического функционирования у пациентов заместительной терапии метадоном и пациентов находившихся в ремиссии, было установлено, что прием опиоидов сопровождается статистически значимыми показателями ухудшения визуально-пространственной ориентировки, распределения внимания и быстроты реакций [Verdejo A. et al., 2005; Mintzer M. et al., 2005]. Другим исследованием таких различий установлено не было [Prosser J. et al., 2006]. В связи с этим высказывалось предположение, что показатели нейропсихологического дефицита обусловлены не текущим употреблением метадона, а предшествующим злоупотреблением опиоидами. В целом представляется очевидным, что оценка характера и степени воздействия опиоидов на безопасность дорожного движения у наркозависимых субъектов затрудняется отсутствием унифицированых подходов, учитывающих весь набор поведенческих, эпидемиологических и токсикологических показателей [Lemoine P., Ohayon M., 1996; Walsh J. et al., 2008]. Совокупность этих данных позволила бы обеспечить сравнимость результатов подобных исследований и разработку научно обоснованных мер профилактики дорожно-транспортного травматизма. В России в отсутствие заместительного терапии исследований относительно влияния опиоидов на характеристики вождения у лиц с наркотической зависимостью не проводилось. В рамках общепринятых представлений злоупотребление наркотическими веществами, среди прочих мер контроля, предполагает запрет на управление автотранспортом. При этом по умолчанию принято считать, что употребление опиоидов у лиц с наркотической зависимостью сопоставимо с психофизиологическими характеристиками алкогольной интоксикации или даже превосходят их по тяжести клинических проявлений. Между тем распространенность, типовые характеристики и особенности водительской практики среди наркозависимых потребителей инъекционных наркотиков в России остаются малоизученными. В связи с изложенным была предпринята попытка когортного ретроспективного исследования распространенности и основных характеристик управления автотранспортом среди российских потребителей инъекционных опиатных наркотиков. Материал и методы исследования. Стартовая группа обследуемых включала 300 человек с опиоидной зависимостью, 270 (90%) мужчин и 30 (10%) женщин, амбулаторных пациентов наркологического центра. Исследование проводилось в период с июня 2006 по июнь 2009 года. Критерием включения больных в исследование являлось наличие трех и более признаков зависимости от опиоидов, указанных в МКБ-10 с длительностью проявлений не менее одного месяца. Критериями невключения являлись: 1) наличие сопутствующих психических расстройств не связанных с синдромом зависимости от опиоидов; 2) сопутствующее употребление с признаками зависимости от других (за исключением алкоголя и никотина) ПАВ не опиоидной группы. Все обследуемые, преимущественно городские жители из 24 регионов России, являлись инъекционными потребителями героина или кустарно ацетилированных препаратов снотворного мака (в основном обработанных особым образом плохо очищенных семян кондитерского мака). Исследование проводилось методом полуструктурированного интервью с предоставлением гарантий конфиденциальности. Исследовался опыт управления автотранспортом в течение всего срока предшествующей наркотизации и в течение последних 30 дней употребления. Результаты исследования. Среди 300 опиоидных аддиктов 111 человек (37%) никогда не управляли автотранспортом в состоянии наркотического опьянения главным образом из-за отсутствия водительской практики вообще. Лишь 4 человека (1,3%) никогда не садились за руль после употребления наркотиков, хотя такую возможность имели. Остальные 185 человек (61,7%) указывали на неоднократный опыт управления автомобилем в состоянии опиоидной интоксикации. Эти 185 человек (182 мужчины и 3 женщины), в возрасте от 20 до 42 лет (средний возраст 27,6±0,5) составили основную исследуемую группу. Распространенность управления автотранспортом в состоянии интоксикации среди наркопотребителей мужчин составила 67,4%, среди женщин – 10,0%. Практика управления автомобилем в состоянии наркотического опьянения менее 2-х лет была отмечена у 63 человек (34,1%), от 2-х до 6-ти лет у 44 человек (23,7%), от 6-ти до 10-ти лет у 39 человек (21,1%) и свыше 10-ти лет также у 39 человек (21,1%). В исследуемой группе автомобиль часто использовался: - как транспортное средство для поездок за очередной дозой; - как средство для получения денежных доходов (частный извоз); - как средство для получения наркотика (водителю доза бесплатно); - как место употребления наркотика. На использование автомобиля в качестве предпочтительного места употребления героина указало более 2/3 из опрошенных наркопотребителей (см. таб. 1). Табл. 1. Частота инъекционного употребления наркотиков в автомобиле
Из 185 наркопотребителей лишь 17 человек никогда не употребляли наркотики в автомобиле, в основном из-за технических особенностей приготовления раствора из маковой соломки и семян кондитерского мака, реже в связи с затрудненным венозным доступом. Для большинства обследуемых (132 человека) автомобиль был обычным местом употребления опиатов (от 30 до 100% всех инъекций). В течение 30 дней, предшествующих интервью 40 человек (21,6%) не садились за руль в связи с временным отсутствием автомобиля, его неисправностью или в связи с лишением права управления. Среди оставшихся 145 человек количество дней управления в состоянии наркотического опьянения практически соответствовало количеству дней употребления опиатов (см. табл. 2). Табл. 2. Количество дней управления автомобилем после употребления наркотиков в течение последнего месяца.
Из 185 человек – 77 (41,6 %) указывали, что обычно начинают движение в течение первых 5 минут после инъекции наркотика («выбросить шприц, перекурить и можно ехать»). Еще 55 человек (29,7%) как правило, выжидали от 5 до 10 минут, необходимых для восстановления контроля над своим поведением. Таким образом, более 70% наркопотребителей выезжали на дорогу в период развертывания физических симптомов «прихода» после введения наркотика или сразу по минование проявлений наркотической каталепсии. Следует отметить, что возникающее при этом состояние физического комфорта, не сопровождалось субъективным ощущением ухудшения качества психических реакций. Среди оставшейся части опрошенных 39 человек (21,1%) отправлялись в путь в среднем через 10-30 минут после инъекции и только 5 человек (2,7%) выжидали более получаса. Девять человек (4,9%) начинали движение в разные временные промежутки, ориентируясь только на самочувствие. При этом практически все опрошенные уверенно утверждали, что при необходимости могли поехать буквально сразу после инъекции, отмечая, однако, что за рулем стараются вводить дозу меньше обычной, только «чтобы не болеть». В своем интервью 39 человек (21,1%) указывали, что никогда не испытывали за рулем состояний, не позволяющих им после инъекции управлять автомобилем. Из оставшихся 146 обследованных 35 человек (18,9%) сообщили, что состояния наркотического опьянения с сонливостью затруднением восприятия дорожной обстановки и замедленностью реакций у них отмечались лишь в первые месяцы наркотизации, при возобновлении употребления после спонтанных и (или) терапевтических ремиссий, а также в периоды нерегулярной наркотизации в попытках контролировать прием опиатов. По мере привыкания к эффектам интоксикации, явления сомнолентности редуцировались, что воспринималось обследуемыми как приобретение навыков «контролировать дозу», «не жадничать». Из оставшихся 111 человек 62 человека (33,5%) сообщали, что «клевки носом», хотя иногда и возникали, но значительно реже, чем прежде и определяли частоту этих состояний как редкие или единичные (не чаще 1 раза в месяц) иной раз, связывая их не с характером употребления, а с качеством наркотика. Подобные состояния обследуемые описывали как «залипание» или «зависание». Чаще всего это происходило на светофорах, при низкой скорости движения с частыми остановками (автомобильные пробки, заторы). Бывали случаи, когда они просто засыпали на светофоре и пробуждались только, когда им начинали сигналить другие участники движения. Более четверти респондентов - 49 человек (26,5%), на протяжении всего периода наркотизации отмечали развитие подобных состояний: от 2 до 10 раз в месяц 34 человека (18,4%) и от 10 до 30 дней в месяц 15 человек (8,1%). Пациенты рассказывали об этом в следующих выражениях: «зависаю постоянно, боюсь возить семью из-за того, что часто попадаю в опасные ситуации, не могу сосредоточиться»; «иногда не помню как доехал»; «втыкает часто, трудно рассчитать дозу из-за плохого качества «порошка»; «залипаю только на «ханке» с реланиумом». Из 111 человек (62 и 49), более или менее регулярно отмечавших состояние сомнолентности за рулем, только 12 (10,8%) при возникновении подобных эпизодов оставляли машину или меняли водителя. Останавливались на короткое время, чтобы взбодриться («размять конечности», «умыться холодной водой») 17 человек (15,3%). Съезжали с дороги, чтобы поспать и продолжали движение после нормализации самочувствия 52 человека (46,8%). Более четверти обследуемых - 30 человек (27,0%), несмотря на отсутствие должного самоконтроля, продолжали движение. Большая часть старалась, при этом «взбодриться себя» разными способами, включая громче музыку, открывая окно, или просили пассажира не давать им заснуть. Один из опрошенных делал в таких случаях инъекцию амфетамина. Определяя характер управления автомобилем после употребления опиатов, 118 человек из 185 (63,8%) утверждали, что их состояние и манера вождения не меняются, т.е. «едут привычно», «как всегда», «автоматически», ничего специально не предпринимая, порой даже забывая о том, что употребили наркотик. Чувствовали себя «расслабленно», «уверенно» и «спокойно». Вместе с тем половина из них указывала, что едут более осторожно, аккуратно и внимательно, меньше маневрируют, стараются не выделяться из потока, не привлекать к себе внимания («главное ехать как все», «спешить уже некуда», «еду четко, весь такой правильный»). Только 3 человека сообщили, что избегая встречи с дорожным инспектором, выбирают маршрут в объезд постов ГАИ, стараются проехать дворами. Среди остальных 67 (36,2%) опрошенных 6 человек (3,2%) указывали, что под воздействием наркотиков управляют автомобилем более агрессивно, нервно и раздраженно. Одна треть наркозависимых водителей - 61 человек (33,0%) сообщили, что в состоянии опиоидной интоксикации чувствуют себя за рулем некомфортно и напряженно. Из них 44 человека (23,8%) ощущали измененность своего состояния из-за ухудшения координации, замедленности реакций и снижения скорости принятия решений. Напряженность определялась «ощущением неадекватности» и необходимостью дополнительных волевых усилий по контролю над дорожной ситуацией. Приходилось «специально концентрироваться», «сосредотачиваться на вождении», при этом у 9 человек (4,9%) отмечалась диплопия, которую они «лечили» прикрывая один глаз. У одного из обследуемых нарушения восприятия окружающей обстановки достигали уровня дереализации («казалось, что все машины едут на меня»). Лишь 7 человек (3,8%) объясняли свою нервозность за рулем не ухудшением осознаваемых психофизических характеристик состояния, а опасениями оказаться случайным участником дорожно-транспортного происшествия или «нарваться на инспектора». Практически все обследуемые утверждали, что употребление алкоголя в значительно большей степени ухудшает их способность контролировать обстановку на дороге, чем привычная доза опиоидов, при этом сочетанное употребление алкоголя и героина по их мнению являлось наиболее опасным. Другим сочетанием, ухудшающим состояние, являлось добавление к основному веществу препаратов с седативным действием (димедрол, пипольфен, реланиум). Подавляющее большинство указывало, что наихудшее время для вождения это период развертывания абстинентной симптоматики. В это время они становились раздражительными, нетерпеливыми, агрессивными, нередко превышали скорость, нарушали правила движения, провоцировали конфликты на дороге. Сами участники рассказывали об этом так: «хуже всего на кумарах, летаю как ураган», «становлюсь вертлявый и нервный», «такая злость, всех убил бы», «лучше меня не останавливать, выхожу с битой». Среди 185 обследованных пациентов 63 человека (34,1%), сообщали, что попадали в дорожно-транспортные происшествия в состоянии наркотического опьянения. В большинстве случаев - 58 человек это были мелкие аварии (наезжали на бордюр, съезжали в кювет и т. п.), с незначительными повреждениями. При этом 39 человек указывало, что за весь период наркотизации побывали в дорожных инцидентах лишь один раз, 8 человек - дважды, у остальных 11 человек мелкие аварии случались неоднократно. Только у 5 обследуемых было по одному крупному ДТП, в которых они разбили машины, а сами получили повреждения различной степени тяжести. По утверждению опрошенных водителей большинство ДТП произошло не по их вине или в происшествии не было второй стороны. Более половины, 96 человек из 185 (51,9%) никогда не имели проблем с ГБДД в связи с управлением автомобиля в состоянии наркотического опьянения: «сам работаю в ГАИ», «сохранились «корочки», что работал в «органах», «с такими номерами не останавливают», «10 лет езжу без прав, так как семья в городе в «авторитете». В других случаях проблем не возникало из-за отсутствия внешних признаков наркотического опьянения, когда дорожный инспектор не замечал отклонений в их поведении. Остальные 89 (48,1%) водителей задерживались на дороге в связи с подозрением на наркотическое опьянение, при этом больше половины из них неоднократно. У 12 человек таких эпизодов было более десятка. В общей сложности было установлено 250 задержаний у 89 человек. Из них 24 случая отказа от медицинского освидетельствования, в 67 случаях освидетельствование проводилось, и в 159 случаях водитель был отпущен. Из 67 актов медицинского освидетельствования - 46, с указанием о наличии опьянения, рассматривались в суде. По 21 случаю административного правонарушения суда не было из-за несвоевременного поступления акта медицинского освидетельствования или искусственно созданных препятствий для судопроизводства (подмена или изъятие заключения врача - нарколога, превышения сроков рассмотрения дел, другие формальные поводы). По результатам 70 судебных заседаний (46 положительных экспертиз и 24 отказа от освидетельствования) в 55 случаях наркопотребители были лишены водительских прав: во всех случаях отказа, в 12 случаев из-за алкогольного и в 19 случаев из-за наркотического опьянения. В остальных 15 случаев лишения прав не было. Из 55 лишенных водительского удостоверения 23 человека продолжали водить автомобиль, в том числе и в состоянии наркотического опьянения. Среди 159 случаев, когда нарушитель был отпущен, «проблема решалась на месте» при помощи взятки. При этом в отсутствие денег откупались автомагнитолами, мобильными телефонами, талонами на бензин и даже запасным колесом. В других случаях наркопотребителям удавалось «уболтать» инспектора, развеяв его подозрения, 12 человек возвращали изъятое водительское удостоверение позже, через третьих лиц. Таким образом, среди 185 человек годами более или менее регулярно управляющих автотранспортом в состоянии наркотического опьянения отмечено 250 задержаний с подозрением на употребление ПАВ. При этом только в 19 (7,6%) случаях было вынесено судебное решение о лишении водительских прав. Необходимо подчеркнуть, что в исследуемой выборке (185 человек) только за один предшествующий месяц по данным интервью было зарегистрировано 2830 дней управления автомобилем в состоянии наркотического опьянения. Краткие описания случаев Представленные здесь случаи хоть и не является типичными для исследуемой выборки, однако ярко иллюстрируют особенности водительской практики среди потребителей инъекционных наркотиков и существующую систему контроля за безопасностью дорожного движения. Случай 1. Сергей, 28 лет. Начало наркотизации кустарно ацетилированными препаратами опия в 21 год с быстрым формированием опиоидной зависимости. Последние пять лет, регулярно употреблял героин, распределяя среднюю суточную дозу (около 2 грамм) на 5-6 инъекций в течение дня. Более двух лет работал в областном центре водителем маршрутного такси, рассчитанного на 11 пассажирских мест. При этом ежедневно наркотизировался. Инъекции делал себе, когда оставался без пассажиров, прямо на водительском кресле, съезжая для этого на короткое время в сторону от маршрута. Возобновлял движение через 5-10 минут после инъекции. В интервью указывал, что правил дорожного движения не нарушал, инспекторами ГАИ ни разу не останавливался. Пассажиры ничего не замечали, так как видимых признаков опьянения не было. Сам обследуемый считает, что регулярное употребление привычных доз наркотика заметно не отражалось на его поведении и существенным образом не мешало ему управлять микроавтобусом. Хотя пассажиры порой досаждали ему своей суетливостью, когда он «расслабленно и комфортно» следовал по маршруту. Только после прихода на должность новой медсестры предрейсовые медицинские осмотры стали проводиться неформально. Сразу возникли подозрения и, после проведения соответствующих тестов, руководителем предприятия ему было предложено немедленно уволиться. Случай 2. Иван, 25 лет. Стаж опиоидной зависимости 7 лет, водительский стаж 3,5 года. Полгода работал таксистом. Среднюю суточную дозу героина – 1,5 гр., делил на 3-4 инъекции. Наркотик употреблял практически всегда в автомобиле, возобновлял движение примерно через 5 минут после инъекции. Никогда «не накрывало», за рулем себя чувствовал «расслабленно и спокойно». Предрейсовых медосмотров не проводилось, «просто расписывался в журнале и все». Дважды попадал в ДТП, но оба раза за рулем собственного автомобиля. Однажды, после употребления героина с амфетамином, не справился с управлением. Машина перевернулась, в результате получил перелом костей таза. Другой раз «свалился в кювет, когда был на «кумарах». Случай 3. Владимир, 37 лет. Стаж наркотизации 18 лет. Управляет автомобилем, не имея водительского удостоверения 16 лет, нередко в состоянии наркотического опьянения. Ежегодно, по нескольку раз, «приходится откупаться на месте за 3 – 5 тысяч рублей). Однажды, более двух часов, пытался скрыться от преследования автоинспектора, «когда понял, что не отвяжутся, сдался добровольно». Был арестован на 10 суток за управление без прав в состоянии опьянения. В последующем продолжал ездить без прав. Случай 4. Алексей, 26 лет. Стаж опиоидной зависимости 4 года. Утверждает, что единственный раз сел за руль в состоянии наркотического опьянения. Тут же был задержан сотрудниками автоинспекции и машину забрали на штрафную стоянку. Поехал за ней следом с приятелем и «выкупил за полтара ящика пива». При выезде из ворот врезался в стоявшую здесь же машину ГАИ. После этого был лишен прав на 2 года. Заключение Плохо контролируемый и напряженно-хаотичный стиль жизни потребителей нелегальных наркотиков, характеризуется разнообразием рискованных форм поведения, включая водительскую практику. Для большинства лиц с опиоидной зависимостью владеющих автотранспортом наркотизация не являлась препятствием для вождения. Существенными оказались гендерные различия. Среди наркозависимых женщин лишь 10% управляли автомобилем в период активной наркотизации. В связи с тем, что автомобиль зачастую используется не только как средство для поиска и приобретения наркотика, но и в качестве места для его употребления, результаты, полученные в ходе данного исследования, отражают общественно значимый аспект наркопотребления и являются его важной составляющей. При этом водительский контингент, склонный к злоупотреблению алкоголем и наркотиками, вероятно, представляет собой две разнородные группы. Если лица, допускающие управления автотранспортом в состоянии алкогольного опьянения, не обязательно страдают алкоголизмом, то нахождение за рулем в состоянии опиоидной интоксикации, как правило, сопряжено с наркотической зависимостью. Это обстоятельство с одной стороны обуславливает регулярный характер подобной водительской практики, а с другой стороны создает известные трудности по выявлению таких случаев из-за отсутствия видимых признаков опьянения у наркозависимых субъектов. Это разграничение, однако, может носить относительный характер из-за сопутствующего употребления наркопотребителями алкоголя и других ПАВ. Вместе с тем следует отметить, что эффекты интоксикации и их влияние на психофизическое состояние и водительские навыки у разных ПАВ могут заметно различаться. Так, например, в связи с привыканием к эффектам опиоидной интоксикации и развитием компенсаторных механизмов нейроадаптации психофизиологические характеристики состояния у наркозависимых субъектов в рамках достигнутой толерантности могут существенным образом не меняться. Это обстоятельство проявляется в том, что по минование довольно непродолжительной первой фазы воздействия наркотика, видимые признаки опьянения могут отсутствовать, что отличает эти состояния от клинических проявлений алкогольной интоксикациями. При этом продолжительное отсутствие очередной дозы при сформированной зависимости приводит к нарастающему психофизическому дискомфорту, ухудшающему по свидетельству обследуемых, их способность к самоконтролю и безопасному управлению автомобилем. В то же время около трети обследованных признавали, что и в состоянии интоксикации их поведение за рулем создавало угрозу для безопасности дорожного движения. В целом представляется необходимым проведение дальнейших исследований относительно влияния употребления опиоидов на психофизическое состояние водителей для выработки научно обоснованных мер профилактики, своевременного выявления и эффективного контроля за безопасностью дорожного движения. Литература: 1. Всемирный доклад о предупреждении дорожно-транспортного травматизма (под ред. Педен М., Скарфилд Р., Слит Д. и др.) «Весь мир», 2004. 280 с. 2. Пятницкая И. Н. Общая и частная наркология: Руководство для врачей / И. Н. Пятницкая. – М.; Медицина, 2008. – 640 с. 3. Сиволап Ю. П. Злоупотребление опиоидами и опиоидная зависимость / Ю. П. Сиволап, В. А. Савченков – М.: Медицина, 2005. – 301 с. 4. Albery I.P. Illicit drugs and driving: prevalence, beliefs and accident involvement among a cohort of current out-of-treatment drug users / Albery I.P., Strang J., Gossop M., Griffiths P. // Drug Alcohol Depend. 2000 Feb 1;58(1-2):197-204 5. Baewert A. Influence of peak and trough levels of opioid maintenance therapy on driving aptitude / Baewert A., Gombas W., Schindler S.D., Peternell-Moelzer A., Eder H., Jagsch R., Fischer G. // Eur Addict Res. 2007;13(3):127-35 6. Brunnauer A. [Effects of psychoactive drugs on car driving ability] [Article in German] / Brunnauer A. Laux G. // Dtsch Med Wochenschr. 2008 Jun;133 Suppl 2:S38-40 7. Darke S. Drug driving among injecting drug users in Sydney, Australia: prevalence, risk factors and risk perceptions / Darke S., Kelly E., Ross J. // Addiction. 2004 Feb;99(2):175-85 8. Dittert S. [′Methadone substitution therapy and driving′. Results of an experimental study]. [Article in German] / Dittert S., Naber D., Soyka M. // Nervenarzt. 1999 May;70(5):457-62 9. Elliott M.R. Gender differences among young drivers in the association between high-risk driving and substance use/environmental influences / Elliott M.R., Shope J.T., Raghunathan T.E., Waller P.F. // J Stud Alcohol. 2006 Mar;67(2):252-60. 10. Engeland A. Risk of road traffic accidents associated with the prescription of drugs: a registry-based cohort study / Engeland A., Skurtveit S., Morland J. // Ann Epidemiol. 2007;17:597–602. 11. Fishbain D.A. Can patients taking opioids drive safely? A structured evidence-based review / Fishbain D.A., Cutler R.B., Rosomoff H.L., Rosomoff R.S. // J Pain Palliat Care Pharmacother. 2002;16(1):9-28 12. Fishbain D.A. Are opioid-dependent/tolerant patients impaired in driving-related skills? A structured evidence-based review / Fishbain D.A., Cutler R.B., Rosomoff H.L., Rosomoff R.S. // J Pain Symptom Manage. 2003 Jun;25(6):559-77 13. Giovanardi D. Prevalence of abuse of alcohol and other drugs among injured drivers presenting to the emergency department of the University Hospital of Modena, Italy. / Giovanardi D., Castellana C.N., Pisa S., Poppi B., Pinetti D., Bertolini A. // Ferrari A. Drug Alcohol Depend. 2005;80:135–138 14. Goullé J.P. [Illicit drugs, medications and traffic accidents]. [Article in French] / Goullé J.P., Verstraete A., Boulu R., Costentin J., Foucher J.P., Raes E., Tillement J.P. // Ann Pharm Fr. 2008 Aug;66(4):196-205. Epub 2008 Aug 23 15. Hauri-Bionda R. [Driving fitness/driving capacity of patients treated with methadone]. [Article in German] / Hauri-Bionda R., Bär W., Friedrich-Koch A. // Schweiz Med Wochenschr.1998 Oct 10;128(41):1538-47 16. Holmgren A. Predominance of illicit drugs and poly-drug use among drug-impaired drivers in Sweden. / Holmgren A., Holmgren P., Kugelberg F.C., Jones A.W., Ahlner J. // Traffic Inj Prev. 2007;8:361–367 17. Kelly E. A review of drug use and driving: epidemiology, impairment, risk factors and risk perceptions / Kelly E., Darke S., Ross J. // Drug Alcohol Rev. 2004 Sep;23(3):319-44 18. Lemoine P. [Abuse of psychotropic drugs during driving]. [Article in French] / Lemoine P., Ohayon M. // Encephale. 1996 Jan-Feb;22(1):1-6. 19. Maddux J.F. Driving records before and during methadone maintenance / Maddux J.F., Williams T.R., Ziegler J.A. // Am J Drug Alcohol Abuse. 1977;4(1):91-100 20. Mintzer M.Z. Opioid abuse and cognitive performance / Mintzer M.Z., Copersino M.L., Stitzer M.L. // Drug Alcohol Depend. 2005 May 9;78(2):225-30. Epub 2004 Dec 10 21. Movig K.L. Psychoactive substance use and the risk of motor vehicle accidents / Movig K.L., Mathijssen M.P., Nagel P.H., van Egmond T., de Gier J.J., Leufkens H.G., Egberts A.C. // Accid Anal Prev. 2004 Jul;36(4):631-6 22. Mura P. Comparison of the prevalence of alcohol, cannabis and other drugs between 900 injured drivers and 900 control subjects: results of a French collaborative study / Mura P., Kintz P., Ludes B., Gaulier J.M., Marquet P., Martin-Dupont S., Vincent F., Kaddour A., Goullé J.P., Nouveau J., Moulsma M., Tilhet-Coartet S., Pourrat O. // Forensic Sci Int. 2003 Apr 23;133(1-2):79-85 23. Prosser J. Neuropsychological functioning in opiate-dependent subjects receiving and following methadone maintenance treatment / Prosser J., Cohen L.J., Steinfeld M., Eisenberg D., London E.D., Galynker I.I. // Drug Alcohol Depend. 2006 Oct 1;84(3):240-7. Epub 2006 Mar 20 24. Reece A.S. Experience of road and other trauma by the opiate dependent patient: a survey report / Reece A.S. // Subst Abuse Treat Prev Policy. 2008 May 3;3:10 25. Rössler H. Methadone-substitution and driving ability / Rössler H., Battista H.J., Deisenhammer F., Günther V., Pohl P., Prokop L., Riemer Y. // Forensic Sci Int. 1993 Nov;62(1-2):63-6 26. Sabatowski R. [Driving ability under opioids: current assessment of published studies]. [Article in German] / Sabatowski R. // Dtsch Med Wochenschr. 2008 Jun;133 Suppl 2:S25-8 27. Schindler S.D. Maintenance therapy with synthetic opioids and driving aptitude / Schindler S.D., Ortner R., Peternell A., Eder H., Opgenoorth E., Fischer G. // Eur Addict Res. 2004;10(2):80-7 28. Soyka M. Less impairment on one portion of a driving-relevant psychomotor battery in buprenorphine-maintained than in methadone-maintained patients: results of a randomized clinical trial / Soyka M., Hock B., Kagerer S., Lehnert R., Limmer C., Kuefner H. // J Clin Psychopharmacol. 2005 Oct;25(5):490-3 29. Specka M. Cognitive-motor performance of methadone-maintained patients / Specka M., Finkbeiner T., Lodemann E., Leifert K., Kluwig J., Gastpar M. // Eur Addict Res. 2000 Mar;6(1):8-19 30. Staak M. [Empirical studies of automobile driving fitness of patients treated with methadone-substitution]. [Article in German] / Staak M., Berghaus G., Glazinski R., Höher K., Joó S., Friedel B. // Blutalkohol.1993 Nov;30(6):321-33 31. Täschner K.L. [Driving capacity of drug addicts]. [Article in German] / Täschner K.L. // Versicherungsmedizin. 1991 Dec 1;43(6):193-6. 32. Verdejo A. Neuropsychological functioning in methadone maintenance patients versus abstinent heroin abusers / Verdejo A., Toribio I., Orozco C., Puente K.L., Pérez-García M. // Drug Alcohol Depend. 2005 Jun 1;78(3):283-8. Epub 2004 Dec 23 33. Walsh J.M. Guidelines for research on drugged driving / Walsh J.M., Verstraete A.G., Huestis M.A., Mørland J. // Addiction. 2008 Aug;103(8):1258-68 34. Winger G. A Handbook on Drug and Alcohol Abuse / Winger G., Hofmann F. G., Woods G. H.— 3d ed. — Oxford: Oxford University Press, 1992. — 319 p. Opioid addiction and driving Zobin M.L., Yarovoy V.S. On the basis of review of literature and the outcomes of special cohort retrospective research the problem of opioid addiction and driving are described. By semi-structured interview prevalence and the key features of driving among 300 Russian opiate injectors during the all period of taking drugs and last 30 days are investigated. Some characteristics of psychophysical state of the drug addict drivers which affect the traffic safety are reveal.
Об авторах: Зобин М.Л. – к.м.н., главный врач, Медицинский центр по лечению наркотической и алкогольной зависимости (г. Москва). Яровой В.С. – психиатр-нарколог, Медицинский центр по лечению наркотической и алкогольной зависимости (г. Москва).
Другие интересные материалы:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
