Новости
 О сервере
 Структура
 Адреса и ссылки
 Книга посетителей
 Форум
 Чат

Поиск по сайту
На главную Карта сайта Написать письмо
 

 Кабинет нарколога
 Химия и жизнь
 Родительский уголок
 Закон сур-р-ов!
 Сверхценные идеи
 Самопомощь
 Халява, please!





Люсьен ресторан

Меню, анонсы событий, пресса о ресторане. База ресторанов, кафе, баров и др

restoran.guru

Магазин диета

В продаже - магазин, цены ниже! Неликвидные остатки

naturinika.ru

Ответ на статью А. Берестова и Н. Каклюгина “Снижение вреда от опиатов методом заместительной терапии”, опубликованной на www.narkotiki.ru/expert_6458.html.

О.Айзберг

Оправдан ли морализаторский подход в наркологии, или восемь некорректных аргументов против заместительной терапии

С большим интересом я ознакомился с очередной статьей А. Берестова и Н. Каклюгина на тему заместительной терапии (www.narkotiki.ru/expert_6458.html ) Дискуссия о заместительной терапии представляет собой довольно любопытное явление. Характерной чертой любой научной дисциплины является существование различных точек зрения и споры между ученым. При прочтении статьи возникает устойчивое впечатление, что авторы придерживаются прямо противоположной точки зрения. Попытаемся деконструировать этот текст и разделить приводимые авторами аргументы на несколько групп.

Первая группа аргументов - это обвинения сторонников заместительной терапии в том, что они подкуплены фармацевтическим фирмами и действуют в их интересах. Если следовать логике авторов, то можно обвинить кого угодно и в чем угодно. Например, уважаемых авторов брошюры “Осторожно - метадон” в том, что они действуют в интересах частных реабилитационных центров и отделений для купирования синдрома отмены. Ведь большинство из этих структур зарабатывают на лечении больных немалые деньги. Существует, однако, презумпция невиновности, и поэтому я считаю, что авторы хотят больным добра и действуют в чисто альтруистических целях. Просто в пылу полемики они иногда допускают некорректность по отношению к своим коллегам.

Вторая группа аргументов касается неэффективности заместительной терапии. К сожалению, неоднократно воспользовавшись в своей аргументации моим обзором трехлетней давности, авторы не потрудились ознакомиться с самими литературными источниками, на которых основан обзор (оригинальными исследованиями). Я надеюсь, что если бы они внимательно прочитали сами статьи, то их выводы были бы близкими к моим. Так, например, одним из аргументов против ЗТ является то, что у пациентов в программах ЗТ часто обнаруживаются наркотики в моче. Однако в данном случае речь идет просто о факте обнаружения наркотика, при этом упускается из вида тот важный факт, что сокращается частота его употребления. Опубликованные авторами данные о пациентах, принимающих уличный метадон, нельзя учитывать по нескольким причинам. Во-первых, приобретаемый нелегально наркотик не является чистым фармакологическим препаратом, а представляет собой смесь различных веществ. Во-вторых, авторы делают акцент на описании тяжелого синдрома отмены, с которым сталкиваются врачи при лечении этих больных. Тяжелым он является потому, что не применяются наиболее эффективные препараты для его лечения – бупренорфин или метадон с постепенным понижением дозы с последующей полной отменой в течение 3-4 недель. Метадон вошел в список основных лекарственных средств ВОЗ [11], его эффективность подтверждена не только многочисленными рандомизированными клиническими испытаниями, но и отражена в систематических обзорах с метаанализом [7, 8]. Заместительная терапия является составной частью лечения в большинстве промышленно развитых стран и входит в протоколы лечения, утвержденные национальными психиатрическими ассоциациями [9, 10, 12].

Третья группа аргументов касается легитимности ссылок на зарубежную научную литературу. Этот довод напоминает о борьбе с космополитизмом в науке в СССР в 40-е и 50-е годы. Стоить напомнить, что наука не имеет государственных границ и национальной принадлежности. В своей статье авторы справедливо пишут, что “единичные ссылки на исследования каких-то зарубежных исследователей здесь абсолютно неуместны”. Но ведь в работах А. Берестова с соавторами представлены именно единичные ссылки, причем даже не на результаты исследований, а просто на личные мнения отдельных российских специалистов. Уважаемые оппоненты используют в своей аргументации статьи российских наркологов, которые в свою очередь базируются на зарубежной литературе 60-х и 70-х годов. Авторы утверждают, что врач должен “делать свой собственный выбор на основании достоверных отечественных клинических исследований и публикаций в не менее солидных и уважаемых изданиях во всем мире”. Любопытно будет узнать, где именно были проведены “отечественные клинические исследования” заместительной терапии? В каких “солидных и уважаемых изданиях во всем мире” были опубликованы их результаты? Могут ли авторы привести хотя бы одну литературную ссылку? Каким образом можно организовать такие исследования, если авторы считают даже журнальную дискуссию о заместительной терапии неприемлемой? Фактически авторы предлагают ввести “запрет на мышление” в наркологии. Сделать же свой собственный выбор легко может любой врач, владеющий английским языком хотя бы в минимальном объеме, проведя поиск литературы в системе Pubmed, либо ознакомившись с публикациями в ведущих общемедицинских журналах (Annals of Internal Medicine, Lancet, Journal of American Medical Association, British Medical Journal, New England Journal of Medicine).

Четвертый аргумент против заместительной терапии – это наличие альтернативных терапевтических программ, ориентированных на полное воздержание. Авторы совершенно справедливо пишут. “Но даже метод групповой психотерапии не может внести каких-либо кардинальных изменений в духовную сферу человека, глубоко повлиять на его мировоззрение, обучить новым навыкам и занятиям. Это относится в особенности к молодым больным наркоманиями с гру6о деформированными представлениями о нормах поведения, которых они должны придерживаться. Для достижения указанных целей необходимо длительное, в течение 1-2 лет, пребывание пациента в иной социальной среде, по сравнению с той, в которой он существовал до этого. При этом на человека должно оказываться глубокое влияние со стороны нового сообщества в целом и позитивных лидеров в частности. Очень полезным является привлечение к работе «бывших» больных алкоголизмом и наркоманиями. Необходимы жесткий распорядок дня и интенсивная трудовая деятельность, приносящая, однако, творческое удовлетворение. Наркологи называют такого рода учреждения реабилитационными центрами Рассмотрим предлагаемую авторами альтернативу – лечение, ориентированное на полное воздержание. Авторы работают в реабилитационном центре и, контактируя с наиболее мотивированными больными, имеют излишне оптимистический взгляд на эффективность реабилитации в целом. Из всех действующих наркозависимых на наркологическом учете находятся не более 15-20 %. Предположим, что все находящиеся на учете имеют желание лечиться и госпитализируются в отделение для детоксификации. Предположим что все они успешно прошли детоксификацию. Из успешно прошедших детоксификацию больных в лучшем случае 20 % пойдет на лечение в реабилитационный центр. Но хорошо, предположим, что пройти курс реабилитации готово 50 % пациентов. Несложный арифметический подсчет показывает, что из общего числа потребителей наркотиков на реабилитации оказывается не более 10 %. Предлагая реабилитацию, направленную на полное воздержание, как единственный способ лечения наркомании, авторы отказывают в помощи 90 % больных, что не согласуется ни с какими принципами врачебной этики и здравого смысла. В ответ на это можно было бы возразить – надо повышать эффективность реабилитации, вкладывать в это силы и средства, чтобы сделать лечение в реабилитационных центрах более привлекательным для больных и более эффективным. К сожалению, такая точка зрения является утопической. Голосуя двумя руками за создание реабилитационных центров, хочу отметить, что их содержание – это дорогостоящее и сложное в организационном отношении мероприятие. Отвлекая крупные суммы на создание таких учреждений, мы можем лишить доступа к лечению пациентов с другими болезнями. Наркология никогда не была приоритетом в развитии здравоохранения ни в СНГ, ни в иных странах. Причин для этого много – стигматизация больных, стигматизация профессионалов, работающих в наркологии, а основная причина – то, что в сознании лиц принимающих решения и общественности наркомания так и не стала болезнью, а продолжает оставаться просто распущенностью. И я возьму на себя смелость утверждать, что ситуация не изменится в ближайшие 10-15 лет.

Пятый аргумент авторов – это внедрение в умы читателей аналогии опиоидной зависимости с алкогольной. Авторы утверждают “Если провести аналогию с тем же алкоголизмом, то после массивного вечернего возлияния при приеме утром сравнительно небольшого количества, допустим, водки, мысли о продолжении алкоголизации на некоторое время угаснут. Однако вскоре возникнут вновь, что потребует обязательного принятия очередной дозы спиртного. Сколько же можно называть данный подход лечением?!” Аналогия приема метадона с приемом спиртных напитков не очень корректна. Даже если проштудировать всю имеющуюся медицинскую литературу по этом поводу, то мы не найдем указаний на то, что метадон вызывает хронические и тяжелые поражения ЦНС или внутренних органы. Его побочные действия встречаются не чаще, чем побочные действия современных препаратов и значительно реже, чем у традиционных нейролептиков и трициклических антидепрессантов. Сведения об этом любой читатель может найти в системе Pubmed, где индексируются статьи почти всех рецензируемых научных журналов по медицине. Тяжелые соматоневрологические последствия алкогольной зависимости известны даже неспециалистам.

Шестой аргумент, с которым я могу частично согласиться, апеллирует к биопсихосоциальной парадигме в наркологии. Авторы утверждают “Но, пожалуй, главной является вторая причина, по которой методы биологического воздействия не могут обеспечить в наркологии необходимый результат. Прямая связь между той или иной формой поведения и конкретным биологическим субстратом отсутствует. Любое биологическое вмешательство в организм человека не позволяет нужным образом изменить поведение человека. Оно формируется при повторении одного и того же действия сотни и тысячи раз путем, как говорят в психологии, научения. Тем более это невозможно сделать, поскольку поведение наркологического больного представляет собой не просто комплекс определенных действий, а специфический образ жизни, основанный на сформировавшемся мировоззрении человека. Результаты лечения наркологических больных с точки зрения отказа от ПАВ зависят в большей степени не от состояния их организма в целом, и головного мозга, в частности, а от наличия или отсутствия установки на воздержание от веществ, а также глубины и стойкости этой установки. Следует отметить, что сам термин установка был позаимствован наркологами у социальных психологов.”

Достаточно странным для психиатра и невролога является тезис о том, что отсутствует связь между той или иной формой поведения и конкретным биологическим субстратом. За последние 20 лет произошел значительный прогресс в изучении механизмов поведения, который связан с развитием молекулярной генетики и нейровизуализации. Существует большое число публикаций, где показана конкретная связь между определенными формами поведения и биологическим субстратом, который отвечает за их развитие. Кроме того, заместительная терапия не является просто выдачей фармакологического препарата, а предполагает проведение сопутствующих психотерапевтических мероприятий и социальной реабилитации. Существуют научные исследования, которые показывают, что проведение когнитивно-бихевиоральной терапии повышает эффективность заместительного лечения.

Седьмой аргумент – это апелляции авторов к Библии. “Достаточно просто взглянуть на текст Библии, где можно найти немало примеров деградации людей, попавших в сети зависимости от того или иного порока, включая чрезмерные алкогольные возлияния. Однако подавляющее большинство из них, обретя Веру, кардинальным образом меняли свой образ жизни, превращаясь со временем в добропорядочных и законопослушных людей, до конца своих дней стремящихся работать на благо общества. Эти факты из истории не могут быть объяснены даже с точки зрения современной, так называемой доказательной медицины, за которую сегодня выступает тот же профессор В.Д.Менделевич вместе с некоторыми коллегами, подготовивший критическую статью в наш адрес. Безусловно, в библейские времена не было проблемы наркомании, однако суть грехопадения неизменна, лишь его скорость и глубина могут несколько отличаться в зависимости от величины искушения и степени сохранности духовного и интеллектуального потенциала в структуре личности человека. И выделять опийную наркоманию в отдельную графу в данном случае не имеет никакого смысла”. Я, безусловно, не теолог, но всегда настораживает избирательное цитирование Библии (кстати, в те времена и медицины-то не было в ее сегодняшнем понимании). Про заместительную терапию метадоном в Библии тоже ничего не сказано, поэтому мы не можем принять этот аргумент всерьез. К тому же в Писании сказано о милосердном отношении к людям, в том числе и к грешникам. Авторы же берут на себя роль морального судьи по отношению к другим людям, что всегда таит множество подводных камней. Здесь хочется вспомнить известные слова из Библии: “Кто без греха, пусть первый бросит в меня камень.” А. Берестов и его сторонники пытаются войти в роль духовных наставников для своих пациентов, но тот образ, который складывается при чтении их статей напоминает скорее о Торквемаде и Савонароле. Другие ассоциации, которые возникли у меня при чтении работы Берестова с соавторами – это известная книга “Молот ведьм” авторства Шпенглера и Инститориса. Роль ведьм в данном случае отводится пациентам, страдающим наркотической зависимостью. В русской медицине наиболее известным примером сочетания роли врача и священника был блестящий хирург профессор В. Ф. Войно-Ясенецкий (архиепископ Лука). В отличие от А. Берестова, он никогда не судил о пациентах с моральной точки зрения, а лечил их с использованием современных медицинских технологий.

Восьмой аргумент – апелляция к “русской врачебной этике” - представляется также несостоятельным. Не существует такого термина как “русская врачебная этика”, как не существует украинской, литовской, французской и прочих врачебных этик. Существует православная, католическая, протестантская этика (и этики других конфессий), в которой мы не находим никаких аргументов против заместительной терапии. Само по себе отношение к больному прежде всего как к верующему (или атеисту), и только потом как пациенту, нуждающемуся в помощи, является довольно грубым нарушением врачебной этики. В кодексах врачебной этики утверждается, что врач должен оказывать помощь пациентам независимо от их религиозных, политических и прочих воззрений [5].

В конце своего письма авторы заявляют “надеемся, нам удалось грамотно отстоять свою врачебную и научную позицию, которую разделяет не одна тысяча коллег, а также прояснить гражданскую, с которой согласится не один миллион тех, кто сегодня с нами рядом”. Следует отметить, что позиция врачей формируется путем чтения русскоязычных журналов, где публикации на эту тему жестко цензурируются. К сожалению, большинство русскоязычных журналов по наркологии не вполне соответствуют понятию “научные”. Размещаемые там статьи не всегда отвечают критериям научности [1, 2, 4, 6] – по понятным причинам проводить серьезные медицинские исследования в России сегодня затруднительно. Хотя какие-то подвижки происходят. Так, ОАО «Мосхимфармпрепараты им. Н.А. Семашко» в партнерстве с компанией «Pan Am Pharmaceuticals» предложило к клиническому применению налбуфин – наркотический анальгетик, агонист-антагонист опиатных рецепторов. Препарат испытан в Национальном научном центре наркологии и получил одобрение как средство лечения героиновой наркомании, не вызывающее зависимости. Разрешение на его применение подписал академик РАМН профессор Н.Н. Иванец. Налбуфин является фармакологическим аналогом бупренорфина, который наряду с метадоном применяется во многих странах в качестве средства заместительной терапии героиновой наркомании. Профессор Иванец и возглавляемый им Национальный научный центр наркологии проявили гражданское мужество и позволили провести в России первый положительный опыт заместительной терапии с помощью налбуфина.

На общественное мнение влияют в основном СМИ, в которых предоставляется трибуна только противникам заместительной терапии, а не ее сторонникам. К тому же сам факт, что большое количество людей разделяют определенную точку зрения, не является решающим аргументом в пользу правильности этой точки зрения.

По-видимому, причина общего пессимистического настроя авторов в отношении применяемых во всем мире методов лечения коренится в тотальном разочаровании в науке. В середине 20 века на науку вообще и психиатрию, психотерапию и психологию в частности возлагались неоправданно большие надежды (время показало, что многие из них не оправдались, и до сегодняшнего дня нет каких-либо радикальных средств лечения хронических психических заболеваний). Я бы назвал бы позицию Берестова и Каклюгина антинаркологией (по аналогии с антипсихиатрией).

Используя самую разнообразную аргументацию, авторы подводят читателя к одной мысли – по отношению к больным с опиоидной зависимостью следует применять какие-то другие критерии (научные, этические, медицинские) нежели ко всем остальным пациентам. Таким образом, они выражают не врачебную и научную, а обывательскую точку зрения. Тем самым они “выносят” больных опиоидной зависимостью за рамки действия медицинской этики. Возможно, они это делают из благих побуждений, но результат получается совершенно иной: А. Берестов и его сторонники сами, без чьих-либо дополнительных усилий переместили себя за рамки врачебного сообщества.

За помощь при подготовке статьи автор выражает благодарность ассистенту кафедры психиатрии и наркологии БелМАПО, к. м. н. А.А. Александру.

  1. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М. Медиасфера, 2001. – 392 с.
  2. Зорин Н.А., Немцов А.А. Формализованная экспертная оценка качества исследовательских публикаций в психиатрии. Журнал неврологии и психиатрии 2001;3:64.68.
  3. Кэмпбелл А., Джиллет Г., Джонс Г. Медицинская этика. Под. Ред. Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина. М ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 400 с.
  4. Путеводитель читателя медицинской литературы. М. Медиасфера, 2003. – 382 с.
  5. Уильямс Дж. Р. Руководство по медицинской этике. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 128 c.
  6. Флетчер Р. Флетчер С. Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. М. Медиасфера, 1998 352. – с.
  7. Amato L. et al. An overview of systematic reviews of the effectiveness of opiate maintenance therapies: available evidence to inform clinical practice and research Journal of Substance Abuse Treatment 28 (2005) 321– 329
  8. Farre M., Mas A., Torrens M., Moreno V.,Cam J. Retention rate and illicit opioid use during methadone maintenance interventions: a meta-analysis /Drug and Alcohol Dependence 65 (2002) 283–290
  9. Havemann-Reinecke U., Küfner H., Schneider U., Günthner A., Schalast N., Vollmer H.C. Postakutbehandlung bei Störungen durch Opioide Sucht 2004: 226-257
  10. Lingford-Hughes A.R., Welch S., Nutt D.J. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance misuse, addiction and comorbidity: recommendations from the British Association forPsychopharmacology. Journal of Psychopharmacology18(3) (2004) 293–335
  11. Methadone as an essential medicine for the management of opioid dependence. WHO, 2004 DEPARTMENT OF MENTAL HEALTH AND SUBSTANCE ABUSE.
  12. Practice guideline for the treatment of Patients With Substance Use Disorders. Second Edition. American Psychiatic Association. Am J Psychiatry. 2006 Aug;163(8 Suppl):5-82

Reymann G., Gastpar M., Tretter F., Hähnchen A., Köhler W., Poehlke T., Wolstein J. Akutbehandlung opioidbezogener Störungen. Sucht 2002: 245- 264

Об авторе:

Айзберг Олег Романович - к.м.н., ассистент кафедры кафедра психиатрии и наркологии БелМАПО, Минск.

 
   наверх 
Copyright © "НарКом" 1998-2012 E-mail: webmaster@narcom.ru Дизайн и поддержка сайта
Rambler's Top100