 |
 |
 |
 |
|
||||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Ответ на статью А. Берестова и Н. Каклюгина “Снижение вреда от опиатов методом заместительной терапии”, опубликованной на www.narkotiki.ru/expert_6458.html. О.Айзберг Оправдан ли морализаторский подход в наркологии, или восемь некорректных аргументов против заместительной терапииС большим интересом я ознакомился с очередной статьей А. Берестова и Н. Каклюгина на тему заместительной терапии (www.narkotiki.ru/expert_6458.html ) Дискуссия о заместительной терапии представляет собой довольно любопытное явление. Характерной чертой любой научной дисциплины является существование различных точек зрения и споры между ученым. При прочтении статьи возникает устойчивое впечатление, что авторы придерживаются прямо противоположной точки зрения. Попытаемся деконструировать этот текст и разделить приводимые авторами аргументы на несколько групп. Первая группа аргументов - это обвинения сторонников заместительной терапии в том, что они подкуплены фармацевтическим фирмами и действуют в их интересах. Если следовать логике авторов, то можно обвинить кого угодно и в чем угодно. Например, уважаемых авторов брошюры “Осторожно - метадон” в том, что они действуют в интересах частных реабилитационных центров и отделений для купирования синдрома отмены. Ведь большинство из этих структур зарабатывают на лечении больных немалые деньги. Существует, однако, презумпция невиновности, и поэтому я считаю, что авторы хотят больным добра и действуют в чисто альтруистических целях. Просто в пылу полемики они иногда допускают некорректность по отношению к своим коллегам. Вторая группа аргументов касается неэффективности заместительной терапии. К сожалению, неоднократно воспользовавшись в своей аргументации моим обзором трехлетней давности, авторы не потрудились ознакомиться с самими литературными источниками, на которых основан обзор (оригинальными исследованиями). Я надеюсь, что если бы они внимательно прочитали сами статьи, то их выводы были бы близкими к моим. Так, например, одним из аргументов против ЗТ является то, что у пациентов в программах ЗТ часто обнаруживаются наркотики в моче. Однако в данном случае речь идет просто о факте обнаружения наркотика, при этом упускается из вида тот важный факт, что сокращается частота его употребления. Опубликованные авторами данные о пациентах, принимающих уличный метадон, нельзя учитывать по нескольким причинам. Во-первых, приобретаемый нелегально наркотик не является чистым фармакологическим препаратом, а представляет собой смесь различных веществ. Во-вторых, авторы делают акцент на описании тяжелого синдрома отмены, с которым сталкиваются врачи при лечении этих больных. Тяжелым он является потому, что не применяются наиболее эффективные препараты для его лечения – бупренорфин или метадон с постепенным понижением дозы с последующей полной отменой в течение 3-4 недель. Метадон вошел в список основных лекарственных средств ВОЗ [11], его эффективность подтверждена не только многочисленными рандомизированными клиническими испытаниями, но и отражена в систематических обзорах с метаанализом [7, 8]. Заместительная терапия является составной частью лечения в большинстве промышленно развитых стран и входит в протоколы лечения, утвержденные национальными психиатрическими ассоциациями [9, 10, 12]. Третья группа аргументов касается легитимности ссылок на зарубежную научную литературу. Этот довод напоминает о борьбе с космополитизмом в науке в СССР в 40-е и 50-е годы. Стоить напомнить, что наука не имеет государственных границ и национальной принадлежности. В своей статье авторы справедливо пишут, что “единичные ссылки на исследования каких-то зарубежных исследователей здесь абсолютно неуместны”. Но ведь в работах А. Берестова с соавторами представлены именно единичные ссылки, причем даже не на результаты исследований, а просто на личные мнения отдельных российских специалистов. Уважаемые оппоненты используют в своей аргументации статьи российских наркологов, которые в свою очередь базируются на зарубежной литературе 60-х и 70-х годов. Авторы утверждают, что врач должен “делать свой собственный выбор на основании достоверных отечественных клинических исследований и публикаций в не менее солидных и уважаемых изданиях во всем мире”. Любопытно будет узнать, где именно были проведены “отечественные клинические исследования” заместительной терапии? В каких “солидных и уважаемых изданиях во всем мире” были опубликованы их результаты? Могут ли авторы привести хотя бы одну литературную ссылку? Каким образом можно организовать такие исследования, если авторы считают даже журнальную дискуссию о заместительной терапии неприемлемой? Фактически авторы предлагают ввести “запрет на мышление” в наркологии. Сделать же свой собственный выбор легко может любой врач, владеющий английским языком хотя бы в минимальном объеме, проведя поиск литературы в системе Pubmed, либо ознакомившись с публикациями в ведущих общемедицинских журналах (Annals of Internal Medicine, Lancet, Journal of American Medical Association, British Medical Journal, New England Journal of Medicine). Четвертый аргумент против заместительной терапии – это наличие альтернативных терапевтических программ, ориентированных на полное воздержание. Авторы совершенно справедливо пишут. “Но даже метод групповой психотерапии не может внести каких-либо кардинальных изменений в духовную сферу человека, глубоко повлиять на его мировоззрение, обучить новым навыкам и занятиям. Это относится в особенности к молодым больным наркоманиями с гру6о деформированными представлениями о нормах поведения, которых они должны придерживаться. Для достижения указанных целей необходимо длительное, в течение 1-2 лет, пребывание пациента в иной социальной среде, по сравнению с той, в которой он существовал до этого. При этом на человека должно оказываться глубокое влияние со стороны нового сообщества в целом и позитивных лидеров в частности. Очень полезным является привлечение к работе «бывших» больных алкоголизмом и наркоманиями. Необходимы жесткий распорядок дня и интенсивная трудовая деятельность, приносящая, однако, творческое удовлетворение. Наркологи называют такого рода учреждения реабилитационными центрами” Рассмотрим предлагаемую авторами альтернативу – лечение, ориентированное на полное воздержание. Авторы работают в реабилитационном центре и, контактируя с наиболее мотивированными больными, имеют излишне оптимистический взгляд на эффективность реабилитации в целом. Из всех действующих наркозависимых на наркологическом учете находятся не более 15-20 %. Предположим, что все находящиеся на учете имеют желание лечиться и госпитализируются в отделение для детоксификации. Предположим что все они успешно прошли детоксификацию. Из успешно прошедших детоксификацию больных в лучшем случае 20 % пойдет на лечение в реабилитационный центр. Но хорошо, предположим, что пройти курс реабилитации готово 50 % пациентов. Несложный арифметический подсчет показывает, что из общего числа потребителей наркотиков на реабилитации оказывается не более 10 %. Предлагая реабилитацию, направленную на полное воздержание, как единственный способ лечения наркомании, авторы отказывают в помощи 90 % больных, что не согласуется ни с какими принципами врачебной этики и здравого смысла. В ответ на это можно было бы возразить – надо повышать эффективность реабилитации, вкладывать в это силы и средства, чтобы сделать лечение в реабилитационных центрах более привлекательным для больных и более эффективным. К сожалению, такая точка зрения является утопической. Голосуя двумя руками за создание реабилитационных центров, хочу отметить, что их содержание – это дорогостоящее и сложное в организационном отношении мероприятие. Отвлекая крупные суммы на создание таких учреждений, мы можем лишить доступа к лечению пациентов с другими болезнями. Наркология никогда не была приоритетом в развитии здравоохранения ни в СНГ, ни в иных странах. Причин для этого много – стигматизация больных, стигматизация профессионалов, работающих в наркологии, а основная причина – то, что в сознании лиц принимающих решения и общественности наркомания так и не стала болезнью, а продолжает оставаться просто распущенностью. И я возьму на себя смелость утверждать, что ситуация не изменится в ближайшие 10-15 лет. Пятый аргумент авторов – это внедрение в умы читателей аналогии опиоидной зависимости с алкогольной. Авторы утверждают “Если провести аналогию с тем же алкоголизмом, то после массивного вечернего возлияния при приеме утром сравнительно небольшого количества, допустим, водки, мысли о продолжении алкоголизации на некоторое время угаснут. Однако вскоре возникнут вновь, что потребует обязательного принятия очередной дозы спиртного. Сколько же можно называть данный подход лечением?!” Аналогия приема метадона с приемом спиртных напитков не очень корректна. Даже если проштудировать всю имеющуюся медицинскую литературу по этом поводу, то мы не найдем указаний на то, что метадон вызывает хронические и тяжелые поражения ЦНС или внутренних органы. Его побочные действия встречаются не чаще, чем побочные действия современных препаратов и значительно реже, чем у традиционных нейролептиков и трициклических антидепрессантов. Сведения об этом любой читатель может найти в системе Pubmed, где индексируются статьи почти всех рецензируемых научных журналов по медицине. Тяжелые соматоневрологические последствия алкогольной зависимости известны даже неспециалистам. Шестой аргумент, с которым я могу частично согласиться, апеллирует к биопсихосоциальной парадигме в наркологии. Авторы утверждают “Но, пожалуй, главной является вторая причина, по которой методы биологического воздействия не могут обеспечить в наркологии необходимый результат. Прямая связь между той или иной формой поведения и конкретным биологическим субстратом отсутствует. Любое биологическое вмешательство в организм человека не позволяет нужным образом изменить поведение человека. Оно формируется при повторении одного и того же действия сотни и тысячи раз путем, как говорят в психологии, научения. Тем более это невозможно сделать, поскольку поведение наркологического больного представляет собой не просто комплекс определенных действий, а специфический образ жизни, основанный на сформировавшемся мировоззрении человека. Результаты лечения наркологических больных с точки зрения отказа от ПАВ зависят в большей степени не от состояния их организма в целом, и головного мозга, в частности, а от наличия или отсутствия установки на воздержание от веществ, а также глубины и стойкости этой установки. Следует отметить, что сам термин установка был позаимствован наркологами у социальных психологов.” Достаточно странным для психиатра и невролога является тезис о том, что отсутствует связь между той или иной формой поведения и конкретным биологическим субстратом. За последние 20 лет произошел значительный прогресс в изучении механизмов поведения, который связан с развитием молекулярной генетики и нейровизуализации. Существует большое число публикаций, где показана конкретная связь между определенными формами поведения и биологическим субстратом, который отвечает за их развитие. Кроме того, заместительная терапия не является просто выдачей фармакологического препарата, а предполагает проведение сопутствующих психотерапевтических мероприятий и социальной реабилитации. Существуют научные исследования, которые показывают, что проведение когнитивно-бихевиоральной терапии повышает эффективность заместительного лечения. Седьмой аргумент – это апелляции авторов к Библии. “Достаточно просто взглянуть на текст Библии, где можно найти немало примеров деградации людей, попавших в сети зависимости от того или иного порока, включая чрезмерные алкогольные возлияния. Однако подавляющее большинство из них, обретя Веру, кардинальным образом меняли свой образ жизни, превращаясь со временем в добропорядочных и законопослушных людей, до конца своих дней стремящихся работать на благо общества. Эти факты из истории не могут быть объяснены даже с точки зрения современной, так называемой доказательной медицины, за которую сегодня выступает тот же профессор В.Д.Менделевич вместе с некоторыми коллегами, подготовивший критическую статью в наш адрес. Безусловно, в библейские времена не было проблемы наркомании, однако суть грехопадения неизменна, лишь его скорость и глубина могут несколько отличаться в зависимости от величины искушения и степени сохранности духовного и интеллектуального потенциала в структуре личности человека. И выделять опийную наркоманию в отдельную графу в данном случае не имеет никакого смысла”. Я, безусловно, не теолог, но всегда настораживает избирательное цитирование Библии (кстати, в те времена и медицины-то не было в ее сегодняшнем понимании). Про заместительную терапию метадоном в Библии тоже ничего не сказано, поэтому мы не можем принять этот аргумент всерьез. К тому же в Писании сказано о милосердном отношении к людям, в том числе и к грешникам. Авторы же берут на себя роль морального судьи по отношению к другим людям, что всегда таит множество подводных камней. Здесь хочется вспомнить известные слова из Библии: “Кто без греха, пусть первый бросит в меня камень.” А. Берестов и его сторонники пытаются войти в роль духовных наставников для своих пациентов, но тот образ, который складывается при чтении их статей напоминает скорее о Торквемаде и Савонароле. Другие ассоциации, которые возникли у меня при чтении работы Берестова с соавторами – это известная книга “Молот ведьм” авторства Шпенглера и Инститориса. Роль ведьм в данном случае отводится пациентам, страдающим наркотической зависимостью. В русской медицине наиболее известным примером сочетания роли врача и священника был блестящий хирург профессор В. Ф. Войно-Ясенецкий (архиепископ Лука). В отличие от А. Берестова, он никогда не судил о пациентах с моральной точки зрения, а лечил их с использованием современных медицинских технологий. Восьмой аргумент – апелляция к “русской врачебной этике” - представляется также несостоятельным. Не существует такого термина как “русская врачебная этика”, как не существует украинской, литовской, французской и прочих врачебных этик. Существует православная, католическая, протестантская этика (и этики других конфессий), в которой мы не находим никаких аргументов против заместительной терапии. Само по себе отношение к больному прежде всего как к верующему (или атеисту), и только потом как пациенту, нуждающемуся в помощи, является довольно грубым нарушением врачебной этики. В кодексах врачебной этики утверждается, что врач должен оказывать помощь пациентам независимо от их религиозных, политических и прочих воззрений [5]. В конце своего письма авторы заявляют “надеемся, нам удалось грамотно отстоять свою врачебную и научную позицию, которую разделяет не одна тысяча коллег, а также прояснить гражданскую, с которой согласится не один миллион тех, кто сегодня с нами рядом”. Следует отметить, что позиция врачей формируется путем чтения русскоязычных журналов, где публикации на эту тему жестко цензурируются. К сожалению, большинство русскоязычных журналов по наркологии не вполне соответствуют понятию “научные”. Размещаемые там статьи не всегда отвечают критериям научности [1, 2, 4, 6] – по понятным причинам проводить серьезные медицинские исследования в России сегодня затруднительно. Хотя какие-то подвижки происходят. Так, ОАО «Мосхимфармпрепараты им. Н.А. Семашко» в партнерстве с компанией «Pan Am Pharmaceuticals» предложило к клиническому применению налбуфин – наркотический анальгетик, агонист-антагонист опиатных рецепторов. Препарат испытан в Национальном научном центре наркологии и получил одобрение как средство лечения героиновой наркомании, не вызывающее зависимости. Разрешение на его применение подписал академик РАМН профессор Н.Н. Иванец. Налбуфин является фармакологическим аналогом бупренорфина, который наряду с метадоном применяется во многих странах в качестве средства заместительной терапии героиновой наркомании. Профессор Иванец и возглавляемый им Национальный научный центр наркологии проявили гражданское мужество и позволили провести в России первый положительный опыт заместительной терапии с помощью налбуфина. На общественное мнение влияют в основном СМИ, в которых предоставляется трибуна только противникам заместительной терапии, а не ее сторонникам. К тому же сам факт, что большое количество людей разделяют определенную точку зрения, не является решающим аргументом в пользу правильности этой точки зрения. По-видимому, причина общего пессимистического настроя авторов в отношении применяемых во всем мире методов лечения коренится в тотальном разочаровании в науке. В середине 20 века на науку вообще и психиатрию, психотерапию и психологию в частности возлагались неоправданно большие надежды (время показало, что многие из них не оправдались, и до сегодняшнего дня нет каких-либо радикальных средств лечения хронических психических заболеваний). Я бы назвал бы позицию Берестова и Каклюгина антинаркологией (по аналогии с антипсихиатрией). Используя самую разнообразную аргументацию, авторы подводят читателя к одной мысли – по отношению к больным с опиоидной зависимостью следует применять какие-то другие критерии (научные, этические, медицинские) нежели ко всем остальным пациентам. Таким образом, они выражают не врачебную и научную, а обывательскую точку зрения. Тем самым они “выносят” больных опиоидной зависимостью за рамки действия медицинской этики. Возможно, они это делают из благих побуждений, но результат получается совершенно иной: А. Берестов и его сторонники сами, без чьих-либо дополнительных усилий переместили себя за рамки врачебного сообщества. За помощь при подготовке статьи автор выражает благодарность ассистенту кафедры психиатрии и наркологии БелМАПО, к. м. н. А.А. Александру.
Reymann G., Gastpar M., Tretter F., Hähnchen A., Köhler W., Poehlke T., Wolstein J. Akutbehandlung opioidbezogener Störungen. Sucht 2002: 245- 264 Об авторе: Айзберг Олег Романович - к.м.н., ассистент кафедры кафедра психиатрии и наркологии БелМАПО, Минск. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
