Новости  О сервере  Структура  Адреса и ссылки  Книга посетителей  Форум  Чат Поиск по сайту

Кабинет нарколога Наркология on-line Прием доктора Пилюлькина Ликбез  Химия и жизнь Мифы и легенды Если друг оказался вдруг... Правдивые истории Частые вопросы Проверь себя  Родительский уголок Родители родителям Ранняя диагностика Агитпросвет  Закон сур-р-ов! Законы и нормативные документы Даешь систему!  Сверхценные идеи Косые взгляды Глас народа  Самопомощь Виртуальная группа Анонимные Наркоманы Сокрушающий курс  Халява, please! Издания Наркома.ру Классики жанра

Статья ((Большая путаница» доктора медицинских наук А.Балашова, опубликованная в «Медицинской газете» (№ 6 от 26.01.07) (http://forum.narcom.ru/ikonboard.cgi?s=fd183013ff6962e5e93bbead4b3ceb9b;act=ST;f=1;t=706), по мнению ее автора, дала ощутимый резонанс. Затронутые в ней проблемы наркологии во многом стали толчком к проведению заседания Научного совета по наркологии РАМН, которое было посвящено проблемам эпидемиологии. В ходе обмена мнениями участники высказали множество претензий к существующей системе сбора статистических данных, свидетельствующих о назревшей необходимости ее совершенствования. Но чего не было и нет - попыток переосмыслить имеющиеся официальные результаты о распространенности наркоманий с научной точки зрения.

Надо ли защищать честь мундира?
Нельзя нарушать права пациентов на информацию

Уважаемые коллеги!

Статья «Большая путаница», опубликованная в «Медицинской газете» за № 6 текущего года вызвала большое количество откликов. Однако автор считает, что публикация не совсем достигла своей цели: невзирая на намеренно острую подачу материала не возникло открытой дискуссии. Хотя определенные изменения все-таки произошли, например, состоявшееся 20 марта заседание Научного совета по наркологии РАМН было посвящено проблемам эпидемиологии. В ходе обмена мнениями участники высказали множество претензий к существующей системе сбора статистических данных, свидетельствующих о назревшей необходимости ее совершенствования. Но чего не было и нет – попыток переосмыслить имеющиеся официальные результаты о распространенности наркоманий с научной точки зрения. Возражения по опубликованной статье, вбрасывающиеся в профессиональную среду, имеют исключительно дискредитирующий автора характер. Например, исподволь проталкивается клеветническая «идея» о подкупе автора апологетами метадоновых программ. Со всей определенностью заявляю, что подобные выпады не соответствуют действительности. Показательно, что подобное происходит на том фоне, когда эпидемиологическая проблема была сформулирована предельно просто. Складывается впечатление, что на самом деле даже на простой вопрос у оппонентов нет ответа.

Однако перед Российской наркологией стоят вопросы и посложнее. Конечно, эпидемиологические, как и патогенетические исследования формируют базис науки и, в значительной степени, характеризуют уровень адекватности мышления руководителей направления, но потенциальные потребители наркологических услуг гораздо более чувствительны к состоянию лечебного процесса. Читателю может быть небезынтересно, как аргументирует свою позицию наркологический официоз в этом случае. Рассмотрению одного из наиболее острых вызовов современной наркологии посвящена моя очередная статья.

Все знают, что рецензии бывают положительные и отрицательные. Эту прописную истину профессиональное сообщество преподносит каждому, кто выступает в научной печати. Однако если публикация появилась в масс-медиа, рецензии начинают группироваться в иные категории, например, прямые и непрямые. Честные профессионалы открыто высказывают свое мнение в лицо автору, а другие старательно избегают общения с ним, но при этом комментируют и комментируют. Только вот хотелось бы прояснить: что может составлять суть комментария, когда нечего сказать по существу?

Понятно, что вопрос этот риторический. Ответ известен. Давно отработан метод: когда не можешь дискутировать по сути проблемы, вспомни классика и обратись к личности инициатора обсуждения: «А судьи кто?» При этом всегда «выясняется», что судьи-то оказывается – неспециалисты, негодяи, слабые на подачки и прочее, и прочее, в общем, совершенно никчемные люди. И не беда, что происходит незаметная подмена «вопрошающего» на «судящего», не в первый раз с помощью маленького извращения решаются большие вопросы. Впрочем, на самом-то деле решение вопросов по подобной «методологии» попросту невозможно. Невозможно адекватно ответить на вызов, положив в основание ответа ложь. Шельмованием, подчас, принято решать не научные, а кадровые задачи. Правда, при этом ломаются судьбы людей, сообщество заносит куда-то на обочину, пациенты не получают адекватной помощи, но разве это важно для подобных руководителей и «специалистов».

Приведенные выше рассуждения имели бы отвлеченный характер, если бы не относились непосредственно к статье «Большая путаница», опубликованной в № 6 «Медицинской газеты» за текущий год. Обратив внимание медицинской общественности на несуразности в оценке эпидемиологической обстановки с наркоманиями в России, автор пытался повернуть лицом к этой проблеме, прежде всего, тех, кто узнал себя в объекте критики. Глубоко ошибочное ожидание! Откликнулись многие, многие поддержали сам факт публикации, практически все солидарны с ее сутью. Сформулируем еще раз для тех, кому трудно разобраться в семантике: ПРИВЕДЕН ВОПИЮЩИЙ ПРИМЕР БЕЗГРАМОТНОГО ОТНОШЕНИЯ ОФИЦИАЛЬНОЙ НАРКОЛОГИИ К ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИМ ДАННЫМ ПО НАРКОМАНИЯМ, КОТОРЫЕ, ВЕСЬМА ВЕРОЯТНО, НЕ СООТВЕТСТВУЮТ ДЕЙСТВИТЕЛЬНОСТИ. ТРЕБУЕТСЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МАТЕМАТИЧЕСКОГО АППАРАТА И ПРОВЕДЕНИЕ РЕАЛЬНЫХ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. Непонимание этого – блестящая характеристика уровня знаний, владения научной методологией.

Казалось бы, все ясно, ведь вывод основывался не на личном мнении автора, а вытекал из приведенного арифметического и логического анализа. Задача намеренно была упрощена, чтобы возможная дискуссия стала очевидной, чтобы, как советовал Петр Первый, «говорили не по писанному, чтобы дурость каждого всем видна была». Оставим на совести императора резкую характеристику, нам важно решение серьезной общественно-государственной задачи, нам важно быть уверенными, что эту задачу решают профессионалы. Учитывая научный характер проблемы, профессионалы от науки, в нашем случае – медицинской. При механистическом подходе может показаться, что все в порядке, и главные здесь и есть специалисты, увенчанные при этом степенями и званиями, являющиеся авторами сотен трудов и докладов, правда, с огромной натяжкой соответствующих характеристике «научные». Ведь, если руководство наркологии представлено специалистами, людьми учеными, то ничего нет проще, чем организовать открытую дискуссию и доказать несостоятельность приведенных доводов. Полагаешь, читатель, так и было сделано? Не спеши.

В очередной раз при решении научных вопросов доказал свою жизнеспособность не исследовательский, а административный подход. Двадцатого марта состоялось заседание Научного совета по наркологии при РАМН, посвященное вопросам эпидемиологии наркологических заболеваний. Надо ли задавать вопрос, кем он был созван в условиях монопольного оперативного управления отраслью? Надо ли спрашивать, были ли туда приглашены те, кто «имеет наглость» высказывать иные точки зрения на проблему распространенности наркоманий в стране? Стоит ли сомневаться, что для псевдо-специалистов всегда выгодней заглазное осуждение, чем научный спор? Вот и на это раз, ни автор «нашумевшей» публикации, ни исследовательская группа из Екатеринбурга (институт экономики Уральского отделения РАН), разработавшая весьма интересный математический аппарат для оценки числа наркоманов, ни наркологи Северо-Западного Федерального округа, результаты которых по уровню инфицированности наркоманов ВИЧ/СПИД отличаются от официальных данных, ни другие специалисты, пытающиеся совершенствовать эпидемиологические исследования в наркологии, приглашены не были. Зачем было вступать с ними в дискуссии, с них достаточно характеристики, аналогичной той, которую дал главному герою персонаж В.Гафта в фильме «Чародеи»: «И вообще он подлец, и ноги у него кривые». Что тут скажешь, аргумент непреодолимой силы. Правда, наука остается где-то вдали.

Согласно ст. 55 Федерального закона о наркотических средствах и психотропных веществах № 3-ФЗ от 08.01.98, допускается проведение «диагностики наркомании, обследования, консультирования и медико-социальной реабилитации больных наркоманией» в частной системе здравоохранения, тогда как «лечение больных наркоманией проводится только в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения». На практике это положение трансформируется в более простое разделение: фармакотерапия наркологических пациентов проводится только в государственных (муниципальных) учреждениях, а психологические методы, декларируемые по разряду реабилитации, могут использоваться частнопрактикующими специалистами. Хотя закон требует применения только «средств и методов, разрешенных федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения», не всегда понятно, каким образом могла получить положительное экспертное заключение значительная группа «терапевтических подходов».

Вопрос о том, что происходит с экспертизой лечебных технологий и лицензированием применяющих их учреждений, возникает в связи со свободной циркуляцией на рынке наркологических услуг, качество которых вытекает из текстов рекламных объявлений. Кто только не ищет подход к легальному наркологическому финансовому потоку? «Отъем денег у населения» подчас производится с помощью агрессивной рекламы явно научно необоснованных методик, «гарантирующих» невероятно высокие результаты и даже «полное излечение» от наркологических страданий за один сеанс. Подобных предложений много, очень много. Разнообразные «практиканты от наркологии» весьма активны, а вот активность в этом направлении официальной наркологии, долженствующей стоять на страже здоровья больных, совершенно не заметна. В чем дело? Является ли это следствием несовершенства законодательства или недостаточной эффективности контроля за исполнением закона? Предпочитается ли не видеть проблему, потому что нечего сказать, или есть какие-то иные мотивы? Так или иначе, обществу следует получить четкий ответ от наркологической службы: почему мошенникам и шарлатанам не перекрыт доступ к здоровью пациентов?

Помимо прямых отрицательных последствий для самих пациентов использование необоснованных «лечебно-реабилитационных» подходов порождает не всегда очевидные, но значимые негативные проблемы этического плана. Во-первых, подрывается доверие ко всей системе оказания наркологической помощи. Во-вторых, сами наркологи попадают в неприятное положение, когда пациенты, рассказывая о предыдущем отрицательном опыте, просят оценить деятельность горе-врачевателей. Понимая лженаучную природу принимавшегося «лечения», мы не можем заниматься «раскрытием глаз» пациентов не потому, что охраняем честь мундира, а потому, что каждая методика обладает некоторым психотерапевтическим потенциалом (плацебо-эффект) в силу того, что лицо, ее использующее, носит белый халат. В-третьих, тем самым мы вынуждены практически нарушать права пациентов на информацию о болезни и путях ее лечения.

Немногим проще ситуация с фармакотерапией. Согласно Регистру лекарственных средств за 2007 г. (серия «Неврология и психиатрия») для лечения психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением алкоголя, в России рекомендовано 24 препарата, а опиоидов - 3. При этом суммарно препараты с центральным механизмом действия распределяются следующим образом: бензодиазепиновых транквилизаторов - 3; анксиолитик небензодиазепиновой природы - 1; антидепрессантов - 2; миорелаксант - 1; опиоидных антагонистов - 2; ноотропов - 3. Препараты с периферическим механизмом: гепатопротекторов - 7; антиоксидантов/антигипоксических - 2; прочих, включая растительные и микробиологические, - 5. Из приведенного списка видно, что предлагаются только средства для симптоматического лечения; даже антагонисты опиоидных рецепторов налоксон и налтрексон не показаны для воздействия на ядерный симптом болезней зависимости - патологическое влечение. Где же препараты для патогенетической терапии? А их нет. Нет, невзирая на более чем 30-летнюю историю применения исследовательских методов прямого изучения компонентов нейрохимических систем. Может быть, читатель сможет привести хотя бы один пример научного мероприятия, где бы были проанализированы плюсы и минусы существующей методологии соответствующего поиска и сделаны необходимые коррекции. Автор такого примера не знает.

Для широкой медицинской и не только медицинской общественности была озвучена «современная концепция лечения наркоманий» (текст можно найти по адресу www.nedug.ru/lib/lit/psych/ 01oct/psych1/psych.htm). Только вот никакой концепции-то не просматривается. Приводится в лаконичном стиле описание технологических приемов купирования острых абстинентных расстройств, а далее в невоспринимаемом виде даны примеры использования фармпрепаратов в период «постабстинентных расстройств» и на этапе «формирования ремиссии». В подавляющем большинстве это все средства психофармакологии (антидепрессанты, нейролептики, противосудорожные) и... антигипертензивные препараты. Все, за единичным исключением, старые.

Надо полагать, что предлагаемая терапевтическая концепция заключается в лечении абстиненции традиционными лекарствами. И никаких осмысленных указаний на перспективы патогенетической терапии. Вероятно, можно сделать вывод: указаний нет, потому что за десятилетия не добыто для них оснований? Интересно, почему? Неужели, как и в предыдущей статье, автору придется предполагать существование негативных последствий монополизации?

Отсутствие научной аргументации ярко проявляется в дискуссии о так называемой «заместительной терапии». Вопрос сформулирован принципиально: быть или не быть? Сражающиеся стороны уничтожают друг друга на деонтологическом, идеологическом, юридическом, криминальном, экономико-финансовом, бытовом фронтах. А вот на медицинском направлении - затишье, «странная война». Казалось бы, должно быть наоборот: общество ждет от специалистов-медиков именно экспертной оценки в рамках нашей профессии. А раздается молчание. То ли скрывают что-то, то ли просто нечего сказать. К слову, семантическое наполнение термина «заместительная терапия» в наркологии существенно отличается от принятого в медицине. Здесь не стремятся восполнить недостающий эндогенный субстрат, здесь врач рекомендует наркоману заменить одно аддиктивное средство другим, предполагается, менее разрушительным для организма.

Однако основные бои идут на юридическом поприще. При всем уважении к юриспруденции и, в частности, к верховному примату закона над всей общественной жизнью понятно, что законы пишутся людьми. Закон первичен при принятии решения, но вторичен по происхождению. Он создается, исходя из потребностей в регулировании отношений между людьми, а специальный закон, например медицинской направленности, исходя из потребностей медицины. Очевидно, что использовать норму закона в качестве аргумента в научной дискуссии нельзя, ибо сама эта дискуссия может сформулировать новую систему потребностей и привести к изменению закона. Не стоит нарушать причинно-следственные отношения.

Это тем более очевидно в «споре о метадоне». У сторонников метадоновых программ не очень сильна доказательная база, они нередко переводят разговор на идеолого-этические рельсы. Естественно было бы ожидать, что ведущие наркологи, выступающие с контрдоводами, эти доводы сформулируют научно. Однако этого не происходит. До сих пор не проведены исследования, результаты которых не будут допускать двойную трактовку. При этом совершенно не обязательно осуществлять «клинические испытания», которые не дадут четкого ответа в силу слабой формализации методов клинической наркологии и преимущественно эпистолярного описательного характера получаемых данных. А ведь на деле эксперименты не требуют чрезмерных усилий ни во временном, ни в финансовом плане. Требуются добрая воля и умение точно сформулировать научную задачу. По-видимому, это-то как раз и в дефиците.

У оппонентов «метадоновых программ» на самом деле проглядывают черты, позволяющие отнести их к «скрытым метадонщикам». Нельзя же одновременно стоять стеной против метадона и заявлять о предпочтительности постепенного «очищения» организма. Но ведь это позиция апологетов метадона. Вот такие у нас защитники! Вот такие у нас специалисты!

Подводя итог изложенному, придется с глубоким прискорбием констатировать, что не просматривается влияния научного мировоззрения и методологии на разработку новых подходов к лечению наркоманий.